【正文】 力，與肺泡峰值壓力較為接近 n 壓力控制通氣時，如吸氣最后 ，則預(yù)設(shè)壓力即為平臺壓力 呼吸機氣道壓力的監(jiān)測n 平均壓力 ： 整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力 n 呼氣末壓力n 呼氣即將結(jié)束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓 n 在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān) n 當吸氣延長、呼氣縮短時，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力 A. PIP, B. Pplat, C. Endexpiratory pressurePawPResistanceDP = 阻力D P = 順應(yīng)性PEEPABC0Time (sec)? 阻力正常阻力正常? 順應(yīng)性正常順應(yīng)性正常? 阻力高阻力高 (哮喘哮喘 )? 順應(yīng)性正常順應(yīng)性正常? 阻力正常阻力正常 (ARDS)? 順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降?嚴重哮喘嚴重哮喘 (DHI)壓力波形機械通氣的基本原理n 當呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機械通氣支持（ Mechanically ventilatory support）。n 正壓通氣改變了機體的正常生理狀況，因此應(yīng)用時必須對生命體征進行監(jiān)測以保證安全。n 負壓通氣符合生理情況，但由于負作用較大現(xiàn)今臨床上應(yīng)用已很少。n 插管的適應(yīng)證： 機械通氣 高濃度給氧 氣管內(nèi)吸痰 防止誤吸 轉(zhuǎn)運病人時需要保持氣道通暢插管插管口插管鼻插管氣道阻塞l 炎癥 /燒傷 通氣異常及先天性氣管畸形呼吸功能不全l 肺氣腫l 哮喘外科情況l 耳鼻喉科，部分或全喉切除術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病l 昏迷l 破傷風(fēng)，感染創(chuàng)傷l 頭面部氣管造口術(shù)的適應(yīng)證自主呼吸與正壓呼吸的比較 I E I EPressureVolume Spontaneous Positive Pressure I E I E自主呼吸n 膈神經(jīng)興奮n 膈肌收縮，肋間隙增大n 胸廓容積增加n 胸廓容積增加使胸內(nèi)壓下降n 肺內(nèi)外的壓力差使空氣進入肺內(nèi)n 胸內(nèi)負壓有助于靜脈血回流到右心自主呼吸n 胸廓容積增加時，胸內(nèi)壓下降n 從肺尖到肺底部胸內(nèi)負壓梯度逐漸增加n 灌注良好的肺底部通氣較好n 通氣 /血流比匹配負壓通氣和正壓通氣n 負壓通氣n 在機械通氣過程中呼吸機提供的通氣壓力低于大氣壓。–VC=IRV+TV+ERV。–正常成人 25002600毫升q吸氣量 (IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量–IC=TV+IRVq補呼氣量 (ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量肺容量q殘氣量 (RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量q功能殘氣量 (FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。機 械 通 氣基 礎(chǔ)肺容量q潮氣量 (TV)：靜息狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。–成人 400500毫升q補吸氣量 (IRV)：平靜吸氣后再吸入的氣量。FRC=RC+ERV–穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少呼吸間歇時對肺泡內(nèi)氣體交換的影響–可防止呼氣末期肺泡將完全陷閉（動 靜脈分流）–FRC增加提示肺泡擴張， FRC減少說明肺泡縮小或陷閉肺容量q肺活量 (VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。–正常成人 4500毫升q肺總?cè)萘?(TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量–TLC=VC+RC肺容量人工氣道的建立q氣管插管–經(jīng)口–經(jīng)鼻q氣管切開插管n 經(jīng)喉氣管內(nèi)插管：經(jīng)口或經(jīng)鼻通過咽喉部將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。典型代表是鐵肺和胸甲。 負壓通氣和正壓通氣 n 正壓通氣n 概念：在機械通氣過程中呼吸機提供的通氣壓力高于 大氣壓。 正壓通氣n 在整個呼吸過程中胸內(nèi)壓始終為正壓n 氣流會選擇阻力較小的氣道n 氣體在肺內(nèi)分布于非重力依賴區(qū)，灌注不好的區(qū)域n 通氣 /血流比失調(diào)氣道阻力n 氣體在氣道內(nèi)流動時所受到的阻力n 機械通氣過程氣道阻力的影響因素n 氣道的長度和直徑n 氣道的彈性n 氣管插管及呼吸管路。n 只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。－美國新世界詞典（ The New World Dictionary）n 為增加或代替病人的自主通氣而設(shè)計的一種裝置。n 低通氣量導(dǎo)致動脈 pH低于 ，應(yīng)進行機械通氣。低氧血癥 n 所有 低氧血癥 病人均應(yīng)供氧。n 嚴重低氧血癥（ SpO290%）而對多種保守治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)行氣管內(nèi)插管及機械通氣。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過電子設(shè)備（微處理器）控制 n 吸氣閥在吸氣相時控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相時關(guān)閉 呼吸機系統(tǒng)n 呼氣閥控制 PEEP，在呼氣相時吸氣閥關(guān)閉n 呼吸機環(huán)路為呼吸機與病人之間運送氣流n 由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。有些呼吸機對此有代償功能，有些則沒有。呼吸機系統(tǒng) n 氣體情況 n 細菌過濾器應(yīng)置于環(huán)路的 吸氣端 和 呼氣端 n 吸入氣體應(yīng)主動或被動地進行濕化 n 主動濕化器將吸入氣體經(jīng)過一個加熱的水箱進行濕化，有些主動濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內(nèi)凝結(jié)水滴 n 被動濕化器（人工鼻）置于呼吸機環(huán)路與病人之間。被動濕化對多數(shù)病人效果良好，但比主動濕化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加機械無效腔 n 在吸氣環(huán)路近病人端（或應(yīng)用被動濕化器時氣管導(dǎo)管近端）可見水滴，表明吸入氣濕化程度充分 機械通氣分類 n 負壓還是正壓通氣 n 有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣 n 完全還是部分通氣 負壓還是正壓通氣 n 鐵肺（ iron lung）和胸甲（ chest cuirass）可于吸氣相在胸廓周圍形成負壓，雖然這些裝置對有些患神經(jīng)肌肉疾病需長期機械通氣的病人有用，但在 ICU已經(jīng)不再應(yīng)用。正壓機械通氣幾乎是 ICU專用 的。 有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣 n 有創(chuàng)通氣通過氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣管造口導(dǎo)管進行 n 在大多數(shù)重癥病人中， 通過人工氣道進行機械通氣 是標準方法有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣n 有些可 迅速恢復(fù) 的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地進行無創(chuàng)正壓通氣（ NPPV）n 無創(chuàng)通氣可鼻面罩（ nasal mask）或口鼻面罩（ oronasal mask）。無創(chuàng)正壓通氣n 適應(yīng)證n 呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運動反常 n pH PaCO245mmHg（ ） n 呼吸頻率＞ 2