機(jī)械通氣的撤離-展示頁
2025-03-10 11:38本頁面
【正文】 響 RSBI 的準(zhǔn)確性 正常范圍的通氣 Ventilation Within Normal Limits (WNL) ? Ventilatory demand ? VE 10L to keep PaCO2 WNL ? is normal。 在拔管成功預(yù)測(cè)中 ,RSBI 100 或 105 次 /分 /升時(shí) (敏感性 65 %～ 90 % ,特異性 0～ 23 %)； 預(yù)測(cè) SBT成功時(shí)， RSBI100~105 次 /(min ERS,ATS et al. Eur Respir J 2023。L)。 ? 氧合狀況 ,即 SaO290%(FiO2≤),PaO2/FiO2≥150 mmHg,呼氣末正壓 (PEEP)≤8 cmH2O。 ? 心血管狀態(tài)穩(wěn)定 (心率 ≤140 次 /min,收縮壓 90~160 mmHg)。 29: 1033–1056 ?撤機(jī)過程應(yīng)占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間的 40%~50% 內(nèi)容提要 ? 定義 ? 撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估 ? 撤機(jī)方法 ? 撤機(jī)失敗的評(píng)估 ? 拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥 撤機(jī)篩查 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（ 2023年） ? 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容： ①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除； ②氧合指標(biāo)： PaO2 /FiO2＞ 150200； PEEP≤58 cmH2O； FiO2≤ to ； pH≥； COPD患者：pH＞ ， PaO2＞ 50mmHg， FiO2＜ ③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜ 510ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。 ? 我國的撤機(jī)現(xiàn)狀與之類似 ,日益增多的撤機(jī)困難患者占用各 ICU的有限資源 ,成為醫(yī)療費(fèi)用和床位周轉(zhuǎn)的沉重負(fù)擔(dān)。機(jī)械通氣的撤離 譚偉 內(nèi)容提要 ? 定義 ? 撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估 ? 撤機(jī)方法 ? 撤機(jī)失敗的評(píng)估 ? 拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥 定義 ? 逐漸減少呼吸支持的 時(shí)間 和 強(qiáng)度 ，同時(shí)逐漸恢復(fù)患者的自主呼吸，直至患者完全脫離機(jī)械通氣的過程。 現(xiàn)狀 ? 對(duì)意外或自主拔管患者的研究顯示 ,接受完全機(jī)械通氣患者的 23%和開始撤機(jī)過程患者的 69%并不需要重新插管 ? 撤機(jī)過程中發(fā)生的意外拔管約占 %~16%,其中約50%不需重新插管 撤機(jī)延遲的傾向 ,致使患者承受不必要的痛苦 ,增加了醫(yī)療費(fèi)用 合并癥尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和氣道損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 ,這可能是導(dǎo)致患者死亡率升高的部分原因 現(xiàn)狀 ? 在美國 ,機(jī)械通氣的費(fèi)用約 2 000美元 /d,延長通氣者占總機(jī)械通氣患者的 6% ,但卻消耗 ICU資源的 37%。 現(xiàn)狀 ? 歐美一些學(xué)會(huì)近年推薦的方法和方案 ,如 SBT的入選條件 ,正規(guī)做法以及判別成功和失敗的標(biāo)準(zhǔn) ,是否適用我國患者人群 ? ? 我國目前的臨床現(xiàn)狀為患者撤機(jī)基本上還依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和綜合判斷 ,雖然有許多撤機(jī)的方法 ,但沒有統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化 ? 特殊困難或長期機(jī)械通氣人群的撤機(jī)方法研究是缺乏的 ,而這正應(yīng)是撤機(jī)研究的重點(diǎn) 機(jī)械通氣過程 入 ICU 開始 MV 撤機(jī)可行性 判斷 撤機(jī) 前評(píng)價(jià) SBT 拔管 再插管 出 ICU SBT： spontaneous breathing trial,自主呼吸試驗(yàn) 失敗 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2023。 撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) 說明 客觀的 測(cè)量結(jié)果 足夠的氧合 （如： PaO2≥60mmHg且 FiO2≤； PEEP≤510 cmH2O； PaO2/FiO2≥150300）； 穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如： HR≤140；血壓穩(wěn)定； 不需（或最小限度的）血管活性藥； 沒有高熱； 沒有明顯的呼吸性酸中毒； 血色素 ≥8–10 g/dL 良好的精神活動(dòng)（如：可喚醒的， GCS≥13， 沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）； 穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平） 主觀的 臨床評(píng)估 疾病的恢復(fù)期；認(rèn)為可以撤機(jī)；咳嗽能力的評(píng)估 如何評(píng)估初次撤機(jī)成功的機(jī)率 一般認(rèn)為符合下述標(biāo)準(zhǔn)才可開始撤機(jī) : ? 咳嗽有力 ,無過多氣道分泌物 ,急性呼吸衰竭病因糾正 。 ? 代謝穩(wěn)定 ,酸中毒糾正 。 ? 肺功能情況 ,f≤35 次 /min,最大吸氣壓 ≤20~25 cmH2O,VT5 ml/kg,肺活量 10 ml/kg,RSBI105 次/(min ? 意識(shí)清醒 ,即停用鎮(zhèn)靜劑 ,或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑但意識(shí)清醒或穩(wěn)定的神經(jīng)科患者。 29: 1033–1056 患者評(píng)估 ? 最重要的相關(guān)因素 ? 通氣功能 ? 氧合 ? 酸堿平衡 ? 代謝性因素 ? 腎臟功能和 電解質(zhì) ? 心血管系統(tǒng) ? 心理因素 和 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ? 綜合評(píng)估 ? 氣道 最重要的相關(guān)因素 ? 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除 ? ? 感染控制 ? 鎮(zhèn)靜藥物代謝 ? 液體負(fù)荷 ? 如果導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因未好轉(zhuǎn)或祛除，將失敗 通氣指標(biāo) ? 通氣 : 自主呼吸時(shí) pH 、 PaCO2 50 mm Hg ? 機(jī)械通氣 情況下 ? f, VT, VE, VC, MIP, RSBI (f/VT) ? 除外 FiO2 50%, PEEP 5cmH20, VE 10L ? 呼吸困
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