機械通氣的撤離-wenkub
2023-03-23 11:38:46 本頁面
【正文】 RSBI ,即 f/VT) ? 評價患者撤機成功可能性的一個常用指標 。 ? 肺功能情況 ,f≤35 次 /min,最大吸氣壓 ≤20~25 cmH2O,VT5 ml/kg,肺活量 10 ml/kg,RSBI105 次/(min 撤機常用的篩查標準 標準 說明 客觀的 測量結果 足夠的氧合 （如： PaO2≥60mmHg且 FiO2≤； PEEP≤510 cmH2O； PaO2/FiO2≥150300）； 穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如： HR≤140；血壓穩(wěn)定； 不需（或最小限度的）血管活性藥； 沒有高熱； 沒有明顯的呼吸性酸中毒； 血色素 ≥8–10 g/dL 良好的精神活動（如：可喚醒的， GCS≥13， 沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）； 穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質水平） 主觀的 臨床評估 疾病的恢復期；認為可以撤機；咳嗽能力的評估 如何評估初次撤機成功的機率 一般認為符合下述標準才可開始撤機 : ? 咳嗽有力 ,無過多氣道分泌物 ,急性呼吸衰竭病因糾正 。 現(xiàn)狀 ? 對意外或自主拔管患者的研究顯示 ,接受完全機械通氣患者的 23%和開始撤機過程患者的 69%并不需要重新插管 ? 撤機過程中發(fā)生的意外拔管約占 %~16%,其中約50%不需重新插管 撤機延遲的傾向 ,致使患者承受不必要的痛苦 ,增加了醫(yī)療費用 合并癥尤其是呼吸機相關肺炎和氣道損傷發(fā)生風險增加 ,這可能是導致患者死亡率升高的部分原因 現(xiàn)狀 ? 在美國 ,機械通氣的費用約 2 000美元 /d,延長通氣者占總機械通氣患者的 6% ,但卻消耗 ICU資源的 37%。 ? 我國的撤機現(xiàn)狀與之類似 ,日益增多的撤機困難患者占用各 ICU的有限資源 ,成為醫(yī)療費用和床位周轉的沉重負擔。 ? 心血管狀態(tài)穩(wěn)定 (心率 ≤140 次 /min,收縮壓 90~160 mmHg)。L)。 在拔管成功預測中 ,RSBI 100 或 105 次 /分 /升時 (敏感性 65 %～ 90 % ,特異性 0～ 23 %)； 預測 SBT成功時， RSBI100~105 次 /(min Pplateau) x Ti/TCT MIP (OK = ) 氧合 ? 氧合充足、有效 ? 充足： FiO2 50% 、 PaO2 60 mm Hg ? 有效 : ? PaO2/ FiO2 300 ? FiO2 為 ， P(Aa)O2 350 ? 分流 20% 代謝因素 ? 營養(yǎng)充足 ? 經(jīng)腸營養(yǎng) ? 前白蛋白 ? 營養(yǎng)功能 ? 免疫功能 ? 呼吸肌力 ? 傷口愈合等 腎功能和電解質、心功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心理因素 ? 腎功能 —酸堿平衡 HCO3,CREA,BUN ? 代酸增加通氣需求 ? 代堿（低 Cl,高 HCO3 ）降低通氣需求 ? 脈搏、血壓 ? 可以存在一定范圍內的變化 (20%) ? 急性變化和癥狀代表停機失敗 ? 呼吸驅動 ? 鎮(zhèn)靜藥物 ? 氨基糖苷類抗生素 ? 咳嗽反射 ? 停機焦慮 ? ICU psychosis 內容提要 ? 定義 ? 撤機時機的評估 ? 撤機方法 ? 撤機失敗的評估 ? 拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥 撤機方法 ? 直接停機法 ? 間斷停機 ? SBT(Spontaneous Breathing Trials) ? PSV(Pressure Support Ventilation) ? SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) ? SIMV+PSV ? NPPV(NonInvasive Positive Pressure Ventilation) ? MVV(Mandatory Minute Ventilation) ? ClosedLoop Modes ? ALV/VSV ? ASV SBT試驗方法 ? T管試驗 ? 低水平（ 5~8cmH2O） PSV ? 低水平（ 5cmH2O） CPAP ? 氣管導管補償 （ ATC， automatic tube pensation) ACCP etal. Chest,2023。120:375S–395S. ERS, ATS et al. Eur Respir J 2023。14:144146. SBT實施 ? ERS及 ATS等學會推薦 : ? SBT方法：用“ T”型管呼吸或低水平的壓力支持 ( PS水平 ,在成人 5 ～ 8 cm H2O, 兒童 ≤ 10 cm H2O ), 加或不加 5 cm H2OPEEP 應用 PEEP(5 cmH2O)的效果尚不確定。 ? 通過篩查階段后繼續(xù) SBT, 直至達 30 ～ 120 min。 29: 1033–1056. 病理生理學分類為 : 呼吸負荷增加、 心臟負荷增加、 通氣驅動降低、 神經(jīng)肌肉能力下降、 神經(jīng)精神因素、 代謝紊亂、營養(yǎng)問題 SBT失敗的患者 ,應接受穩(wěn)定的、 非致疲勞性的、 舒適的通氣支持方式 脫機評分 評分 0 1 2 心率 不變 25％ 25％ 呼吸 不變 25％ 25％ 分鐘通氣量 不變 25％ 25％ 呼吸困難 /焦慮 無 有時 顯著 輔助呼吸肌的使用 無 有時 顯著
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