【正文】 少年福利法之虞者不在此限。病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人簽署自動(dòng)出院或拒絕積極治療同意書。，經(jīng)積極治療無(wú)法改善其預(yù)後者。，神智無(wú)法改善之病患。二、病情穩(wěn)定改善：。二、病情穩(wěn)定不需全天候使用特殊生理監(jiān)測(cè)器者。4. 無(wú)異常出血。2. 神智恢復(fù)或已穩(wěn)定。二、病情穩(wěn)定不需全天候使用特殊生理監(jiān)測(cè)器者。(98/3/1)(二十一)、應(yīng)轉(zhuǎn)出加護(hù)病房之審查注意事項(xiàng)：(95/7/15)支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定審查注意事項(xiàng)(生命徵象、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心輸出量…)。(十九)、非屬本保險(xiǎn)給付範(fàn)圍之醫(yī)療服務(wù)代辦案件，未依規(guī)定以代辦案件申報(bào)者，整筆核刪不予本保險(xiǎn)支付（例如：屬職業(yè)災(zāi)害事故所發(fā)生之醫(yī)療費(fèi)用以健保醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)者不予支付）。骨及肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng)須有積極檢查目的，方可實(shí)施磁振造影檢查。磁振造影檢查之選擇應(yīng)用，須在公認(rèn)有明顯優(yōu)於其他檢查(procedure of choice)，或其他檢查無(wú)法提供足夠資料以輔助臨床治療時(shí)，方可申請(qǐng)。D理學(xué)(身體)檢查(若係神經(jīng)系統(tǒng)檢查需附詳細(xì)神經(jīng)學(xué)理學(xué)檢查；若係骨及肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng)檢查須附詳細(xì)檢查部位理學(xué)檢查資料)。B檢查目的。(2)磁振造影檢查審查原則須附檢查申請(qǐng)書及報(bào)告，否則不予給付。完整檢查結(jié)果應(yīng)註明檢查日期，並由放射科?？漆t(yī)師具名並標(biāo)明証照號(hào)碼。D理學(xué)(身體)檢查(若係神經(jīng)系統(tǒng)檢查需附詳細(xì)神經(jīng)學(xué)理學(xué)檢查)。B檢查目的。(十八)其他注意事項(xiàng)：：(1)電腦斷層審查原則須附檢查申請(qǐng)書及報(bào)告，否則不予給付。(十七)審查有關(guān)人員對(duì)審查內(nèi)容或因?qū)彶槎ぶ珓?wù)，應(yīng)保守秘密，不得洩漏。(十五)審查中有核減時(shí)，應(yīng)註明核減理由。（當(dāng)月不分科別），得請(qǐng)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)提供相關(guān)文件及資料，醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)不得拒絕，若未依規(guī)定檢附病歷影本或檢附資料不齊全時(shí)者，應(yīng)予核刪相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。(4)其他各類醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)，應(yīng)於病歷詳實(shí)記載。(3)病歷、處方等若有塗改修正時(shí)，依醫(yī)療法第六十八條規(guī)定，請(qǐng)勿塗毀，而應(yīng)以畫線刪除，再於其旁修正。(2)以電腦製作病歷時(shí)，應(yīng)將電腦儲(chǔ)存之病歷資料逐日、逐筆列印剪貼於病歷紙頁(yè)上，並由診治醫(yī)師簽名或蓋章。首頁(yè)填寫病患基本資料(病人姓名、出生年、月、日、性別、住址、聯(lián)絡(luò)方式）、初診日期(初診日期為該病患首次至該醫(yī)療院所首次看診之日期)或職業(yè)。送審之病歷資料，若經(jīng)兩位審查醫(yī)師會(huì)審，仍無(wú)法辨識(shí)者，則刪減相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。(十二)申報(bào)手術(shù)項(xiàng)目費(fèi)用時(shí)，應(yīng)檢附手術(shù)同意書及麻醉同意書，其內(nèi)容依中央主管機(jī)關(guān)規(guī)定，未檢附者，不予支付該項(xiàng)費(fèi)用。(98/3/1)，超音波、內(nèi)視鏡、放射線診療－特殊造影檢查之檢查醫(yī)囑時(shí)間至報(bào)告記載以2小時(shí)內(nèi)為限，若有特殊項(xiàng)目因本身檢查時(shí)間較長(zhǎng)而超過(guò)2小時(shí)者，醫(yī)療院所申報(bào)費(fèi)用時(shí)應(yīng)詳細(xì)述明檢查起迄時(shí)間，由專業(yè)判斷之。(十)對(duì)於急診採(cǎi)檢傷分類方式申報(bào)者，審查原則如下：「檢傷分類概要分級(jí)表」(附表一)。 inhibitor類之Augmentin與Unasyn。，包括norfloxacin, ofloxacin, enoxacin, ciprofloxacin等。，包括：cefotaxime, ceftizoxime, ceftriazone, cefmenoxime等。，包括：cefamandole, cefonicid, cefuroxime, cefotiam等。(八)同類同抗菌範(fàn)疇之抗生素若未能都進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)時(shí)，得以其中之一種藥物的敏感性試驗(yàn)結(jié)果做為使用其他同類同抗菌範(fàn)疇藥物合理性之判定參考。(六)審查時(shí)若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療院所有申報(bào)異常，如疾病分布不正常、用藥浮濫、住院日偏長(zhǎng)等，應(yīng)以書面批註意見通知召集人或行政人員，以便訪查或了解，並將訪查結(jié)果通知審查醫(yī)師，繼續(xù)追蹤管理。、住診施行。，不應(yīng)申報(bào)論病例計(jì)酬案件。(請(qǐng)用紅筆註明) （行政院衛(wèi)生署九十一年三月二十二日衛(wèi)署健保字第○九一○○二一四一八號(hào)令發(fā)布修正全民健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)審查辦法第十五條規(guī)定）：。前項(xiàng)專業(yè)審查，審查醫(yī)師、藥師等醫(yī)事人員審查醫(yī)療服務(wù)案件，如有醫(yī)療適當(dāng)性或品質(zhì)等疑義，得會(huì)同相關(guān)專長(zhǎng)之其他醫(yī)師、藥師等醫(yī)事人員審查，必要時(shí)得提審查會(huì)議審查。，應(yīng)不予支付該項(xiàng)費(fèi)用，並註明不予支付內(nèi)容及理由。(二)程序?qū)彶槭马?xiàng)如下（行政院衛(wèi)生署九十一年三月二十二日衛(wèi)署健保字第○九一○○二一四一八號(hào)令發(fā)布修正全民健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)審查辦法第十四條規(guī)定）：。(九)其他與審查有關(guān)之規(guī)定事項(xiàng)。(七)行政院衛(wèi)生署藥品許可證。(五)全民健康保險(xiǎn)特殊材料事前審查規(guī)定。(三)全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。全民健康保險(xiǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用審查注意事項(xiàng)中央健康保險(xiǎn)局84年9月19日健保審字第84016569號(hào)函中央健康保險(xiǎn)局85年2月16日健保審字第85001960號(hào)函中央健康保險(xiǎn)局86年1月4日健保審字第86000060號(hào)函中央健康保險(xiǎn)局87年4月15日健保審字第87007495號(hào)函中央健康保險(xiǎn)局89年6月9日健保審字第89015284號(hào)函中央健康保險(xiǎn)局91年12月20日健保審字第0910023538號(hào)函公告中央健康保險(xiǎn)局93年4月7日健保審字第0930068296號(hào)函公告修正中央健康保險(xiǎn)局94年2月25日健保審字第0940068620號(hào)函公告修正中央健康保險(xiǎn)局95年1月9日健保審字第0940069098號(hào)函令修正中央健康保險(xiǎn)局95年7月7日健保審字第0950068550號(hào)函令修正中央健康保險(xiǎn)局96年3月12日健保審字第0960062072號(hào)函令修正中央健康保險(xiǎn)局97年4月1日健保審字第0970012154號(hào)函令修正中央健康保險(xiǎn)局97年4月16日健保審字第0970012203號(hào)函令修正中央健康保險(xiǎn)局97年7月18日健保審字第0970012454號(hào)函令修正中央健康保險(xiǎn)局98年2月12日健保審字第0980032057號(hào)函令修正中央健康保險(xiǎn)局98年6月18日健保審字第0980095034號(hào)函令修正中央健康保險(xiǎn)局98年12月14日健保審字第0980095828號(hào)函令修正中央健康保險(xiǎn)局99年2月25日健保審字第0990074102號(hào)函令修正目　　　　錄第一部壹、審查依據(jù)及一般原則 2貳、各科審查注意事項(xiàng) 12一、家庭醫(yī)學(xué)科審查注意事項(xiàng) 12二、內(nèi)科審查注意事項(xiàng) 20三、外科審查注意事項(xiàng) 41四、兒科審查注意事項(xiàng) 54五、婦產(chǎn)科審查注意事項(xiàng) 58六、骨科審查注意事項(xiàng) 66七、泌尿科審查注意事項(xiàng) 69八、耳鼻喉科審查注意事項(xiàng) 73九、眼科審查注意事項(xiàng) 77十、皮膚科審查注意事項(xiàng) 86十一、神經(jīng)內(nèi)科審查注意事項(xiàng) 91十二、神經(jīng)外科審查注意事項(xiàng) 96十三、精神科審查注意事項(xiàng) 100十四、復(fù)健科審查注意事項(xiàng) 104十五、放射線科審查注意事項(xiàng) 107十六、病理科審查注意事項(xiàng) 109十七、麻醉科審查注意事項(xiàng) 110第二部全民健康保險(xiǎn)住院診斷關(guān)聯(lián)群（TwDRG）案件審查注意事項(xiàng) ‥‥‥113*本書各項(xiàng)規(guī)定後加註之日期為該規(guī)定最終異動(dòng)生效日第一部壹、審查依據(jù)及一般原則：一、審查相關(guān)規(guī)定：(一)全民健康保險(xiǎn)法及全民健康保險(xiǎn)法施行細(xì)則。(二)全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療辦法及全民健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)審查辦法。(四)全民健康保險(xiǎn)藥品給付規(guī)定。(97/5/1)(六)全民健康保險(xiǎn)特定疾病住院基本要件。(八)全民健康保險(xiǎn)論病例計(jì)酬支付作業(yè)要點(diǎn)。二、一般原則：(一)醫(yī)療院所醫(yī)療費(fèi)用之審查，分為程序?qū)彶榕c專業(yè)審查。(三)審查醫(yī)師、藥師等醫(yī)事人員依相關(guān)法令規(guī)定辦理，並基於醫(yī)學(xué)原理、病情需要、治療緩急、醫(yī)療能力及服務(wù)行為進(jìn)行之。(四)保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療服務(wù)案件，經(jīng)專業(yè)審查有下列情形之一者，應(yīng)不予支付不當(dāng)部分之服務(wù)，並註明不予支付內(nèi)容及理由。。(五)審查時(shí)應(yīng)注意因病患年齡、性別不同而影響病情及疾病的分布。(七)使用藥品，應(yīng)依病情變化、藥品核定適應(yīng)癥及藥事小組會(huì)議決議，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療院所有嚴(yán)重申報(bào)異常，應(yīng)以書面批註意見通知召集人或行政人員，以便訪查或了解，另將訪查結(jié)果通知該院所，並請(qǐng)審查醫(yī)師加強(qiáng)審查。，包括cephalothin, cefazolin, cephradine, cephaloridine, cephapirin。，包括cefoxitin, cefmetazole。(九)保險(xiǎn)對(duì)象是否需要住院以及住院天數(shù)是否過(guò)長(zhǎng)，原則上應(yīng)尊重主治醫(yī)師之專業(yè)判斷，惟各醫(yī)院應(yīng)於病歷上敘明住院之適當(dāng)理由，以利審核。(十一)急診病人因緊急傷病必須立即檢查時(shí)，依全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)第二部第二章第ㄧ節(jié)通則五規(guī)定，得申報(bào)急診加成者，其申報(bào)規(guī)範(fàn)如下：，且立即得到檢查結(jié)果者，其檢查費(fèi)用得按所訂點(diǎn)數(shù)加算20%；前述「病情緊急需立即檢查」以其病歷上所記載之開具檢驗(yàn)、檢查醫(yī)囑時(shí)間至報(bào)告記載時(shí)間1小時(shí)以內(nèi)為限，故若雖有緊急醫(yī)囑但未立即施行，或雖緊急臨時(shí)採(cǎi)集檢體或施行檢查但檢驗(yàn)結(jié)果或檢查報(bào)告於 1小時(shí)後才提供（如13007B細(xì)菌培養(yǎng)鑑定檢查、13016B血液培養(yǎng)等項(xiàng)目），不得申報(bào)急診加成；若雖然緊急採(cǎi)檢體或施行檢查且報(bào)告及時(shí)得知，但臨床專業(yè)上認(rèn)定該項(xiàng)檢查並無(wú)急迫施行意義者，亦不得申報(bào)急診加成。，各醫(yī)療院所應(yīng)於申報(bào)資料中詳載，以為審查所需，未依規(guī)定辦理者，不予給付急診加成費(fèi)用。(十三)凡送審之醫(yī)療費(fèi)用案件，檢附病歷影本資料規(guī)定如下：（得以中文或英文記載）書寫應(yīng)清晰詳實(shí)完整。，應(yīng)符合下列規(guī)定：(1)病歷應(yīng)有首頁(yè)及內(nèi)容。內(nèi)容填寫就診日期、病患主訴、檢查發(fā)現(xiàn)、醫(yī)師診斷及處方等資料。病歷影本應(yīng)為前述病歷之影本。修正後再於其旁由該診治醫(yī)師簽章。，應(yīng)檢送病歷首頁(yè)影本及該案當(dāng)月之全部病歷影本。(97/5/1)(十四)審查時(shí)應(yīng)掌握時(shí)效，以維護(hù)醫(yī)療院所之權(quán)益。(十六)審查醫(yī)師、藥師等醫(yī)事人員對(duì)審查其本人或配偶所服務(wù)之醫(yī)療院所及其三親等內(nèi)血親、姻親所設(shè)立之醫(yī)療院所醫(yī)療費(fèi)用案件，應(yīng)予迴避。審查醫(yī)師、藥師等醫(yī)事人員並不得將各類審查案件攜出審查場(chǎng)所。檢查申請(qǐng)書或報(bào)告內(nèi)容須包括：A臨床診斷。C相關(guān)病史。E其他相關(guān)檢查結(jié)果。除非必要不可同時(shí)施行同部位電腦斷層及磁振造影檢查，若同時(shí)實(shí)施，應(yīng)詳加審查。檢查報(bào)告或申請(qǐng)書需包括：A臨床診斷。C相關(guān)病史。E其他相關(guān)檢查結(jié)果。癌癥患者檢查須有癌病史或確切病理診斷、有確切臨床需要且同時(shí)其他檢查無(wú)法輔助診斷時(shí)，或公認(rèn)在選擇上為優(yōu)於其他檢查(procedure of choice)，方得申請(qǐng)。除非必要，不可同時(shí)施行同部位電腦斷層及磁振造影檢查，若同時(shí)實(shí)施，應(yīng)詳加審查。(95/7/15)(二十)、醫(yī)事機(jī)構(gòu)申報(bào)重大傷病免部分負(fù)擔(dān)之醫(yī)療費(fèi)用，非與重大傷病相關(guān)之診療者，追扣醫(yī)事機(jī)構(gòu)該筆醫(yī)療費(fèi)用部分負(fù)擔(dān)。（malignant arrhythmia）。一、病情穩(wěn)定之情況：1. 有穩(wěn)定血壓及自發(fā)性呼吸或穩(wěn)定使用呼吸器者。一、病情穩(wěn)定之情況：1. 有穩(wěn)定血壓及自發(fā)性呼吸或穩(wěn)定使用呼吸器。3. 無(wú)嚴(yán)重之新陳代謝異常。5. 使用藥物不需特別持續(xù)監(jiān)測(cè)。一、病患的疾病嚴(yán)重度評(píng)分指數(shù)低於入住指標(biāo)，且24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定未改變。三、加強(qiáng)醫(yī)療獲益不大：，經(jīng)積極治療後仍無(wú)改善者。6. 猝死經(jīng)急救後仍有缺氧性腦病變者。前項(xiàng)同意書之簽具，病人為未成年人或無(wú)法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人簽具。其他建議1. 早產(chǎn)兒體重超過(guò)1500公克，且其合併癥已獲得穩(wěn)定之控制。，需轉(zhuǎn)往其他機(jī)構(gòu)或單位治療者（例如飛沫、空氣傳染疾病需負(fù)壓隔離治療或法定傳染病者）。(97/5/1)(二十三) 針對(duì)抽審案件中若有執(zhí)行內(nèi)視鏡檢查請(qǐng)檢附照片(內(nèi)含病人ID或病歷號(hào)碼、院所名稱及檢驗(yàn)日期)以利專業(yè)審查判定。如有執(zhí)行困難，請(qǐng)?zhí)峁┳阗Y佐證之資料，以供審查。(99/1/1)貳、各科審查注意事項(xiàng)：一、家庭醫(yī)學(xué)科審查注意事項(xiàng)(一)門診部分審查原則：，依健保用藥之相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行詳細(xì)審查。：（97/6/1）(1)對(duì)逕行使用第一線以外之抗生素、多種抗生素、或其他高價(jià)藥物，應(yīng)嚴(yán)格審查。(3)抗生素之預(yù)防性使用以三天為原則。超過(guò)七天以上者，需要證明其有使用的必要性。：(1)維生素及鐵劑之醣漿製劑，應(yīng)只限定於治療性使用（如：早產(chǎn)兒、缺鐵性貧血等）。(3)對(duì)使用維生素、止痛劑、類固醇之注射劑應(yīng)載明使用理由。(5)注意慢性病處方中，是否有同時(shí)開立使用天數(shù)過(guò)長(zhǎng)之非慢性病用藥。(7)病患因病情需要予以備血未使用時(shí)，備血之交叉試驗(yàn)以不超過(guò)兩次為原則，並應(yīng)附檢驗(yàn)報(bào)告，申報(bào)費(fèi)用時(shí)須註明「?jìng)溆醚埂?8)傷口之處置、換藥，其傷口面積之計(jì)算，係將全身劃分為頭頸部、軀幹、四個(gè)肢體共六區(qū)，同一區(qū)域之傷口長(zhǎng)度或面積應(yīng)併計(jì)核算；申報(bào)創(chuàng)傷處置，應(yīng)符合「全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)」「創(chuàng)傷處置」之規(guī)定，申報(bào)深部複雜創(chuàng)傷處置（48004C－48006C）及臉部創(chuàng)傷處理（48022C－48024C，48033C－48035C），應(yīng)檢附彩色照片，會(huì)陰部位擴(kuò)創(chuàng)術(shù)除外。(10)經(jīng)同一刀口施行手術(shù)時(shí)，附加非治療必須之其他手術(shù)，不另給付。(12)一般瘢痕攣縮鬆弛術(shù)（64141C），臉、頸部瘢痕攣縮鬆弛術(shù)（64274C），手、腳、會(huì)陰瘢痕攣縮鬆弛術(shù)（64275C），限有顯著運(yùn)動(dòng)限制者實(shí)施。以適用本條規(guī)定，申報(bào)急診加成時(shí)，應(yīng)註明病情緊急處理之原因、必要性。單側(cè)以 69014B，雙側(cè)以 69015B給付。單側(cè)以 69019B、雙側(cè)依支付標(biāo)準(zhǔn)第三部第七章規(guī)定辦理。單側(cè)以 69019B 1 + 69014B 1/2190。小隱靜脈系(Ｂ)：小隱靜脈、膝靜脈瓣逆血，單側(cè)以69014B，雙側(cè)以69015B給付。(二)門診部分審查注意事項(xiàng)：、小量靜脈注射及IV Push 等注射技術(shù)費(fèi)，包括於門診診察費(fèi)內(nèi)，不得另行申報(bào)