【正文】 冷敷、熱敷依需要申報。點滴式肌肉鬆弛劑及鎮(zhèn)定劑以需要性適度申報，應(yīng)列為審查重點?？股匾揽股厥褂靡?guī)範(fàn)處理。氣管造廔口處理每日申報一次，如有需要增加，應(yīng)附紀(jì)錄。呼吸復(fù)健有一定的適應(yīng)癥及時限，並附紀(jì)錄(依審查注意事項)，僅做翻身不能申報。B全階呼吸量測定有機會脫離者方可申報，並附紀(jì)錄。脈動式血氧飽和度偵測—不應(yīng)例行申報，應(yīng)依血氧濃度變化之必要性申報，並附紀(jì)錄。生化檢查SMA套裝式檢查不合時宜，應(yīng)該依必要性逐項申請。（97/9/1）(2)檢查的必要性血液氣體分析按審查注意事項規(guī)定。27.「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫審查重點：（97/9/1）(1)使用呼吸器天數(shù)及入住各階段天數(shù)若少於規(guī)定天數(shù)注意病情的需要性。(2)檢驗部分：以Ｘ光、驗痰為主，後者不宜逕行抗酸菌鑑定及申報培養(yǎng)敏感藥物試驗(陽性者方得申報一次為限且需附報告)，超過宜另述理由。進行周邊幹細胞輸注時，不可申報異體骨髓移植術(shù)（94201B）及自體骨髓移植術(shù)（94202B），可申報一般輸血（94001C）。(WBC總數(shù)少於1,500或血小板少於50,000)，應(yīng)可考量每日檢查08011C【全套血液檢查Ｉ（八項）】一次。(96/4/1)22. 腫瘤標(biāo)記應(yīng)注意其特性，非所有癌癥患者皆需安排各類腫瘤標(biāo)記檢查，應(yīng)依其所患癌癥及其臨床需要檢查，腫瘤標(biāo)記檢查不宜作為癌癥篩選使用，申報超過1次以上者，宜予審查核刪為原則，若有特殊情況需重覆檢查應(yīng)於病歷記載檢查之適應(yīng)癥，以利審查。(96/4/1)（診療代碼19009C）其適用於同一病人為同一疾病之目的之再次腹部超音波檢查，為申報適用原則。(1)急性肺積水(2)心臟衰竭併肺積水(3)嚴(yán)重體液滯留severe volume overloading。(97/5/1)。(97/5/1)，僅執(zhí)行心臟電氣活動記錄者，只能以電氣生理檢查－一般性（18024B）項目申報，如有執(zhí)行電刺激檢查或於檢查中使用藥物並記錄心臟電氣活動，方得申報電氣生理檢查－複雜性（18025B）。（3）已確診阻塞性肺疾病,急性發(fā)作期患者不宜進行以上檢查。（1）檢查17003C（流量容積圖形檢查）肺部結(jié)果是正常者，不應(yīng)申報17006B（支氣管擴張劑試驗）及17007B（標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴張劑試驗），但可作17019C（支氣管激發(fā)試驗）。 series診斷消化性潰瘍案件陽性率超過百分之七十五者，應(yīng)加強調(diào)原片請放射科醫(yī)師查核。心絞痛病患測定心肌缺氧所在與冠狀動脈病灶之關(guān)聯(lián)。(2)靜態(tài)式心肌灌注掃描(26024B)：具有下列或項情況而患者無法接受動態(tài)檢查時。心臟移植患者測定是否有冠狀動脈病變。瓣膜性心臟疾病患者測定心肌缺氧與冠狀動脈病灶之關(guān)聯(lián)。冠狀動脈繞道手術(shù)術(shù)後心肌缺氧之檢測。非心臟之重大外科手術(shù)之術(shù)前心臟併發(fā)癥風(fēng)險評估。癥狀明顯之冠狀動脈疾病病患測定心肌缺氧嚴(yán)重度及範(fàn)圍與冠狀動脈病灶之關(guān)聯(lián)；癥狀不明顯之病患併運動心電圖異常者，心肌灌注掃描有助於評估心肌缺氧嚴(yán)重度及主要病灶所在。，可分為壓力與重分佈心肌斷層灌注掃描（26025B）與靜態(tài)心肌斷層灌注掃描(26024B)，其審查注意事項如后（中央健康保險局九十年二月二十七日健保審字第九○○○六一二七號函）： (1)壓力與重分佈心肌斷層灌注掃描 (26025B)：心肌梗塞後測定心肌存活度及潛存缺氧以評估預(yù)後。主動脈病變。先天性心臟病。(3)18007B之申報適應(yīng)癥如下：心臟手術(shù)或介入性治療前後之評估。：(1)18005B(超音波心臟圖)可依適應(yīng)癥與18006B(杜卜勒氏超音波心臟圖)或18007B(杜卜勒氏彩色心臟血流圖)合併申報?！附?jīng)皮冠狀動脈擴張術(shù)」(編號33076B33078B)無論同時做或分段做「診斷性心導(dǎo)管檢查」(編號18020B18022B)，僅能另行申報一次「心導(dǎo)管檢查」(編號18020B18021B)，不能另行申報冠狀動脈攝影（18022B）。(詳附表五)(2)心導(dǎo)管檢查報告。，再次消化性潰瘍復(fù)發(fā)，於同一院所懷疑再次感染或前次治療失敗時施行，應(yīng)附前次胃鏡及治療紀(jì)錄。2. 使用呼吸器的病人加用MDI可同時申報噴霧吸入治療，但需在病歷上有記載。2. 蒸氣或噴霧吸入治療及57024B人工呼吸器噴霧吸入治療申報期間以二週內(nèi)為原則，需配合藥物之使用。57017B57018B脈動式或耳垂式血氧飽合監(jiān)視器(次)脈動式或耳垂式血氧飽合監(jiān)視器(天)申報時需附紀(jì)錄。57015B57016B經(jīng)皮測氧分壓器(日)經(jīng)皮測二氧化碳分壓器(日)1. 經(jīng)皮測氧分壓器及經(jīng)皮測二氧化碳分壓器限小兒病情需要確實有使用者申報。(3) 限慢性呼吸困難病人申報，申報時附診斷與治療記錄針對前述病人之處置，以一天一次七天為原則；如實施胸腔物理復(fù)健以本項申報者，原則上一天不超過二次，二週為限。3. 復(fù)原運動(57012B)：(1) 此為一種病人衛(wèi)教項目。(2) 此為一種病人衛(wèi)教項目，訓(xùn)練病人正常呼吸的方法。(2) 此為手術(shù)前之衛(wèi)教項目與訓(xùn)練，以防止術(shù)後肺葉痿縮，手術(shù)後病人狀況改善後應(yīng)立即停止。57007C濕氣吸入治療限人工氣道患者申報，使用呼吸器期間不得同時申報。56022C氣管造廔口處理。，且視病情需要一天最多申報二次，實施期間以二週為原則，但仍以病情確有需要者為限。4. 做擴張試驗，宜先做一般肺量測定，如肺量測定正常，不宜再做擴張試驗。2. 限有氣道阻塞者方可申報。17002BPimax and Pemax最大吸(吐)氣壓申報費用時應(yīng)附紀(jì)錄，若為準(zhǔn)備脫離呼吸器期間之檢查，執(zhí)行前應(yīng)有Try weaning動作之紀(jì)錄。(2)原接受腹膜透析之患者，因腹膜功能缺損，致使增加腹膜透析量或增長透析液留置時間，仍透析不足(如Kt/V每週無法達到二?一，肌肝酸清除每週無法達到六十公升/一?七三平方公尺以上體表面積)而脫水率仍可達到標(biāo)準(zhǔn)者，當(dāng)月可酌予增加一至二次血液透析，但此類患者應(yīng)改作血液透析為優(yōu)先考量。血液透析量之增加，係指透析之時間每次至少四個半小時，在患者可承受之範(fàn)圍內(nèi)儘量增加其血液流速、使用之透析器體表面積大於或等於一?八平方公尺；若如此，而Kt/V仍無法達到一?二，可考慮增加血液透析次數(shù)，但每週總透析次數(shù)以不超過四次為限。其尿毒癥相關(guān)治療(包括簡單感冒藥)及檢查應(yīng)包括於血液透析費用內(nèi)。(四)急診部分審查原則及注意事項：急診定義及適用範(fàn)圍依全民健康保險醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)附表一「急診定義及適用範(fàn)圍」規(guī)定辦理。，不可申報藥物敏感試驗。，應(yīng)注意同一住院期間，是否有必要多次進行相同之套裝生化檢查，除非必要否則應(yīng)以單項複選之方式，做為住院期間之追蹤。，有些院所常以痰之培養(yǎng)結(jié)果做為使用高價抗生素之搪塞理由，應(yīng)注意是否恰當(dāng)，嚴(yán)加審查。(一些管理不善院所，易出現(xiàn)長期未進行醫(yī)令重整，致使用藥物期間過長。，應(yīng)依照健保用藥之相關(guān)規(guī)定，進行詳細審查。施行透析必要性之理由（如心、肺疾病、貧血等其他合併癥）(三)住院部分審查原則及注意事項：審查時應(yīng)注意個案住院之必要性、住院日數(shù)之長短及病房種類(如加護病房等)之適當(dāng)性。殘留腎功能（residual renal function）及CCR。(2)透析案件應(yīng)檢附下列資料：開始透析日期及過去透析時間序列。(97/5/1)備註：肌酐酸廓清率（Ccr）指可由24小時尿液之Cr排泄量測定之（measured Ccr），或由下列任一公式計算之（estimated Ccr） CGGFR（CockcroftGault）=【（140Age） Bwt】/ （72 Cr）【】 （if female） MDRDSimplifyGFR=186 Scr – Age – （if female）(97/5/1)(1)但排除下列三種情況(即每週可洗三次)： 糖尿病、弱小及婦人等洗前Cr≦≦5ml/min（Ccr以24小時尿液、CG或MDRD的公式計算）(97/5/1)UF，但乾體重小於40公斤的患者則以乾體重的5﹪為限。然檢驗Anti HBS應(yīng)屬非必要檢驗。急性發(fā)作期可短期使用普通有效的抗生素。，如同時處方兩種以上止咳劑，或不當(dāng)使用高價藥品者應(yīng)加強審核。、小量靜脈注射及IV Push等注射技術(shù)費，包括於門診診察費內(nèi)，不得另行申報，但材料費得另計。(97/5/1)14. 使用胃管病患，如需施行胃減壓(47020C)，應(yīng)於病歷記載其適應(yīng)癥。（4）請檢附治療前後3至6個月HbA1c之報告（除對metformin不適或有禁忌癥之患者外，未使用metformin則不得逕用TZD）。 (2)使用前應(yīng)有病患用藥安全評估，如：心臟、肝臟、腎功能狀態(tài)之描述，或其相關(guān)功能評估之檢驗（查）報告。 antagonist類止吐劑使用，應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)劑量為原則，超過標(biāo)準(zhǔn)劑量者應(yīng)檢附說明。(6)高血壓合併血管水腫病史之病患，不宜使用ACEI。(4)高血壓合併二度或三度心臟傳導(dǎo)隔斷病史，且未裝置人工心律調(diào)整器（pacemaker）之病患，不宜使用βblocker。(2)高血壓合併高鉀血癥病史之病患，不宜使用potassiumsparing diuretics或aldosterone antagonist。，因藥物作用機轉(zhuǎn)相同：如sulfonylureas類型藥物(glimepiride等)不可與meglitinides類型藥物(如repaglinide、nateglinide)合併使用。例如高血壓無心臟血管併發(fā)癥者，並無心臟超音波檢查之必要。，對於以研究、預(yù)防或健康檢查而做與診療無關(guān)之檢驗或檢查，應(yīng)加強審查。，一般以非類固醇抗發(fā)炎藥物類、糖尿病之口服降血糖藥物、微循環(huán)促進劑、抗生素、制酸劑、抗巴金森氏癥、口服抗黴菌藥物及抗血小板藥物等類藥物容易發(fā)生使用不合常理之情形，即此院所之多數(shù)病例均使用高價藥品而不見一般常用之低價療效相近藥物。二、內(nèi)科審查注意事項(一)門診部分審查原則：，依照健保用藥之相關(guān)規(guī)定，進行詳細審查。，應(yīng)符合健保之相關(guān)規(guī)定。，並於病歷上詳載。、診療記錄及明細表是否相符。，應(yīng)參考健保用藥之相關(guān)規(guī)定及使用之劑量與期間長短是否恰當(dāng)。照護紀(jì)錄內(nèi)容僅見例行更換各式導(dǎo)管者。同一護理人員於同一時段申報兩不同住處病患之訪視費用者。申報資源耗用群分類與提供之居家照護項目不符者。(1)有下列情形者，不予支付費用或核扣多報之費用：不符合收案或延長照護條件者。(3)下列對象不符收案條件，應(yīng)不予同意：無明確之護理措施，只需部分日常生活協(xié)助者。、病情、照護項目及照護計畫一致。檢附完整之申請資料：。有明確之居家照護服務(wù)項目需要。(2)對申報資源耗用群類別分布超常態(tài)之居家照護機構(gòu)，得要求其申報費用時檢附護理計畫及訪視紀(jì)錄，逐案(包括申報訪視次數(shù)在規(guī)定次數(shù)以內(nèi)之案件)審查。(3)五十歲以上婦女或停經(jīng)後婦女正接受骨質(zhì)疏鬆癥追蹤治療者。(六)：(1)內(nèi)分泌失調(diào)可能加速骨質(zhì)流失者(限副甲狀腺機能過高須接受治療者、腎上腺皮質(zhì)醇過高者、腦下垂體機能不全影響鈣代謝者)。(四)急診部分審查原則及注意事項：「急診定義及適用範(fàn)圍」規(guī)定辦理。，不可申報藥物敏感試驗。，應(yīng)注意同一住院期間，是否有必要多次進行相同之套裝生化檢查，除非必要否則應(yīng)以單項複選之方式，做為住院期間之追蹤。)、診療記錄及明細表是否相符。除注意用藥之適應(yīng)癥外，也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當(dāng)。、肝炎、暈眩癥等特定疾病住院，應(yīng)符合特定疾病之住院基本要件。單純局部噴灑藥物，包含於基本診療費內(nèi)，不另支付。(2)單劑量安碚裝針劑(ampoule)每次按支數(shù)計算申報。正常凝血機能下之手術(shù)後及脅迫流產(chǎn)等，應(yīng)不必使用止血劑。(97/5/1)。，應(yīng)以經(jīng)醫(yī)師診斷後，判斷病情需要且病人不能口服，或口服仍不能期待其有治療效果，記明於病歷表者，方得為之。，如長期使用第二線或第三線高價抗生素，應(yīng)加強審核急性發(fā)作期可短期使用普通有效的抗生素。、乳房、肺部等超音波檢查。六歲以下嬰幼兒因病情需要施行小量靜脈注射，得以57111C申報。(Ａ)＋(Ｂ)：單側(cè)以69016B給付，雙側(cè)以69017B給付。雙側(cè)依支付標(biāo)準(zhǔn)第三部第七章規(guī)定辦理。＋ｂ190。190。(14)靜脈曲張手術(shù)之審查原則：大隱靜脈系(Ａ)：、股靜脈瓣逆血190。(13)支付標(biāo)準(zhǔn)表中急診定義及適用範(fàn)圍第十二條之規(guī)定：生命徵象不穩(wěn)定或其他可能造成生命危急癥狀者。(11)手術(shù)過程用於灌洗之藥品如Balance Salt Solution或Physiologic Irrigating Solution等，應(yīng)包含於手術(shù)之一般材料費內(nèi)不另給付。(9)為達手術(shù)最終目的過程中之各項切開、剝離、摘除、吻合、切片、縫合、灌洗等附帶之手術(shù)及處置，不另給付。備用之輸血套以一副為原則。(6)必要時得調(diào)閱病歷影本參考。(4)注意功能相同之藥物重複使用。(2)應(yīng)加強審查不正常過度使用高價藥品之院所，一般以非類固醇抗發(fā)炎藥物類、糖尿病之口服降血糖藥物、微循環(huán)促進劑、抗生素、制酸劑、抗巴金森氏癥、口服抗黴菌及抗血小板等類藥物容易發(fā)生使用不合常理之情形，即此院所之多數(shù)病例均使用高價藥品而不見一般常用之低價療效相近藥物。如必要得延長之，每次以七天為限。(2)抗生素使用原則上以同時不超過兩種為限，否則需附相關(guān)之微生物培養(yǎng)報告。除應(yīng)注意用藥之適應(yīng)癥外，也須注意使用之劑量與期間長短是否恰當(dāng)。(97/5/1)(二十四)依行政院衛(wèi)生署公告「醫(yī)療機構(gòu)電子病歷製作及管理辦法」規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生主管機關(guān)認(rèn)證實施電子病歷之醫(yī)療院所，得依其相關(guān)規(guī)定檢送電子病歷。待審查完畢會將原照片（或清晰之照片、幻燈片等）寄還院所。(二十二) 簽署不予急救同意書(DNR)依病人情況不同而有所差異，如已簽署DNR之後執(zhí)行介入性或積極治療時，應(yīng)於病歷記載清楚其適應(yīng)癥，如未記載交代清楚將嚴(yán)加審查其醫(yī)療費用。、穿刺或引流等治療。，預(yù)期短期無突破性進展。註：有違反兒童及