【正文】 【注意事項(xiàng)】 1. 標(biāo)本采集前 3d 應(yīng)避免性交、陰道檢查、陰道沖洗及上藥。 5. 計(jì)算機(jī)輔助宮頸細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù) (CCT)將細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算機(jī)圖形處理技術(shù)相結(jié)合，制成計(jì)算機(jī)細(xì)胞學(xué)診斷程序，利用計(jì)算機(jī)閱 讀細(xì)胞涂片，進(jìn)行 診斷。 4. 薄層液基細(xì)胞涂片技術(shù) (TCT)應(yīng)用特殊毛刷傳統(tǒng)的操作方法伸入宮頸管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)一周取樣，將所取樣本放入特制裝有液體的小瓶中，經(jīng)離心制片，固定、 染色、閱片方法同上。 3. 吸片法用吸管吸取后穹窿積液，將其均勻涂抹于載玻片上并固定。 【操作方法及程序】 1. 陰道脫落細(xì)胞檢查患者取膀胱截石位，窺器打開(kāi)陰道后，用刮板在陰道上 1／ 3 側(cè)壁處輕輕刮取黏液及分泌物，均勻涂抹于載玻片上，玻片上放置 95%乙 醇 (酒精 )或置于 10％福爾馬林液中固定；巴氏染色、閱片。 4. 宮頸、陰道病毒感染。 2. 陰道排液、可疑輸卵管腫瘤。 第四節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查 將陰道或?qū)m頸的脫落細(xì)胞制成細(xì)胞涂片，經(jīng)過(guò)染色及相應(yīng)處理，觀察細(xì)胞形態(tài) 特征，也可用于外陰、陰道、子宮頸、子宮內(nèi)膜及輸卵管等部位腫瘤的檢測(cè)，也是炎 癥、內(nèi)分泌狀況診斷的一種檢查方法。放射免疫測(cè)定結(jié) 果準(zhǔn)確，可靠，但所用核素對(duì)環(huán)境造成一定影響，使用受到一定限制。測(cè)定時(shí)將用核素標(biāo)記的 HCG 及特異性抗體與待測(cè)標(biāo)本混合，待測(cè)標(biāo) 本中 HCG 將與核素標(biāo)記的 HCG 競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合抗 HCG 抗體，由于抗體和核素標(biāo)記 HCG 的數(shù)量是恒定的，通過(guò)測(cè)定標(biāo)記 HCG 的值，可推算出待測(cè)定標(biāo)本 HCG 的 值。金標(biāo)試紙法可快速準(zhǔn)確測(cè)定尿中 HCG，目前已經(jīng)完全取代乳膠凝集試驗(yàn)和生物測(cè)定法。 1. 尿試紙法將抗 HCG 抗體用膠體金標(biāo)記，并固化于試紙條上，將試紙標(biāo)有 “MAX”一端浸入受檢尿液中， 10～ 20s 后取出試紙條，水平放置， 3～ 5min 后觀察試紙另一端白色區(qū)域的變化。 5. 原發(fā)性絨癌。 3. 不規(guī)則陰道出血。 【適應(yīng)證】 1. 早孕。 第三節(jié)妊娠試驗(yàn) 妊娠試驗(yàn) (pregnancy test)是通過(guò)測(cè)定血液或尿中的人絨毛膜促性腺激素 (HCG)水平，來(lái)診斷妊娠或妊娠相關(guān)性疾病的一種方法。 無(wú)癥狀時(shí)不應(yīng)做培養(yǎng)。不符合以上特征的即為非白念珠菌。若菌落為白色，有可能為白念珠 菌，若為紅色、 紫紅色等其他顏色可能為非白念珠菌。 3. 培養(yǎng)法 (1)滴蟲(chóng)培養(yǎng)取陰道分泌物放在肝浸湯培養(yǎng)基或大豆蛋白胨培養(yǎng)基中， 37℃ 孵育 48h 后鏡檢有無(wú)滴蟲(chóng)生長(zhǎng)。外陰陰道念珠菌病的 ，若 p ，提示有混合感染，如同時(shí)有滴蟲(chóng)感染等。 2. pH測(cè)定 (1)方法 pH測(cè)定主要采用精密 pH試紙 (4～ 7)測(cè)定陰道分泌物的 pH值。在 10％氫氧化鉀的濕片上見(jiàn)到芽胞及假菌絲可診斷為外 陰陰道念珠菌病。將 1～ 2 滴生 理鹽水及 10％氫氧化鉀分別放在兩張玻片上，取陰道上 1／ 3 處的分泌物 (或陰道 內(nèi)典型分泌物 )分別與玻片上的生理鹽水或 10％氫氧化鉀混合，然后在顯微鏡下 進(jìn)行檢查。 【操作方法及程序】 1. 懸滴法 (1)方法懸滴法也稱(chēng)濕片法，有生理鹽水懸滴法及 10％氫氧化鉀懸滴法。 2. 培養(yǎng)法主要用于： ① 臨床高度懷疑滴蟲(chóng)陰道炎或外陰陰道念珠菌病，但懸滴法檢測(cè)滴蟲(chóng)或念珠菌陰性； ② 臨床已診斷滴蟲(chóng)陰道炎或外陰陰道念珠菌病，但 經(jīng)過(guò)抗滴蟲(chóng)治療或抗真菌治療，療效不佳，考慮有耐藥發(fā)生。主要有懸滴法、 pH 測(cè)定和培養(yǎng)法。 當(dāng)經(jīng)上述各種處理仍無(wú)法查明盆腔內(nèi)解剖關(guān)系時(shí)，應(yīng)停止檢查，以免繼續(xù)強(qiáng)行 捫診徒然增加患者痛苦，可待下次盆腔檢查或結(jié)合 B超等輔助檢查以了解盆腔情況。 3. 雙合診時(shí)，兩 手指放入陰道后，如患者感疼痛不適時(shí)，可用一指替代雙指檢查。但如擬做官頸刮片或陰道上 1／ 3 段細(xì)胞學(xué)檢查，可改用生 理鹽水潤(rùn)滑。直腸 腹部診還可了解肛門(mén)直腸黏膜有無(wú)息肉、腫瘤等，以及 婦科病變與直腸的關(guān)系。 7. 直腸 腹部診將一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。以一手示指放入陰道，中指放入直腸以替代雙合診時(shí)陰道內(nèi)的兩指，其余具體檢查步驟與雙合診檢查時(shí)相同。正常卵巢偶可 捫 及，約為 3cm2cm1cm大小可活動(dòng)的塊物，觸之略有酸脹感。對(duì)觸到的腫塊，應(yīng)查清其位置、大小、形狀、質(zhì)地或硬度、活動(dòng)度、邊界和 表面情況、與子宮的關(guān)系以及有無(wú)壓痛等。多數(shù)婦女的子 宮位置一般呈前傾略前屈位。 (2)檢查宮頸了解宮頸大小、形狀、硬度及宮頸外口情況，注意有無(wú)接觸性出 血、有無(wú)宮頸舉痛。目的在于捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶、宮旁結(jié)締組織以及盆腔內(nèi)其他器官和組織有無(wú)異常。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)制片、宮頸管分泌物涂片和培養(yǎng)標(biāo)本。 (2)檢查宮頸暴露宮頸后，觀察宮頸大小、顏色和外口形狀。若分泌物異常者應(yīng)做涂片檢查尋找滴蟲(chóng)、真菌、淋菌 及線(xiàn)索細(xì)胞等必要時(shí)培養(yǎng)。 (1)檢查陰道放松 并旋轉(zhuǎn)窺器，觀察陰道前后壁和側(cè)壁黏膜色澤、皺襞多少以 及有無(wú)瘢痕、潰瘍、贅生物或囊腫等；觀察穹隆有無(wú)隆起或變淺。 4. 陰道窺器檢查根據(jù)患者陰道口大小和陰道壁松弛情況，選用適當(dāng)大小的陰道窺器。未婚者的處女膜完整未破，其陰道口勉強(qiáng)可容示指；已婚者的陰道口能容兩指通過(guò)；經(jīng)產(chǎn)婦的處女膜僅余殘痕或可見(jiàn)會(huì)陰側(cè)切瘢痕。用右手拇指和示指輕輕分開(kāi)小陰唇，暴露陰道前庭及尿道口和陰道口。 3. 外陰部檢查觀察外陰發(fā)育、陰蒂長(zhǎng)度和大小、陰毛多少和分布、皮膚和黏膜色澤及質(zhì)地變化，注意有無(wú)畸形、水腫、皮炎、潰瘍、贅生物，有無(wú)增厚、變薄或萎縮，有無(wú)后 側(cè)切或陳舊性撕裂瘢痕等。 (8)對(duì)疑有盆腔內(nèi)病變的腹壁肥厚、高度緊張不合作或未婚患者，若盆腔檢查不滿(mǎn)意時(shí)，可在肌內(nèi)注射哌替啶后，甚至必要時(shí)在麻醉下進(jìn)行徹底的盆腔檢查，以期作出較正確的診斷。 (7)無(wú)性生活史患者禁做雙合診及陰道窺器檢查，可用示指放入直腸內(nèi)行 直腸 腹部診。但若為異常出血者則必須檢查。危重患者不宜搬動(dòng)時(shí)可在病床上檢查。檢查者面向患者，立在患者兩腿之間。 (5)檢查時(shí)常取膀胱截石位。大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后檢查。 (2)男醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)，需有其他醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，以減輕患者緊張心理 和避免發(fā)生不必要的誤會(huì)。 2. 基本要求 (1)應(yīng)關(guān)心體貼患者，態(tài)度嚴(yán)肅、語(yǔ)言親切、動(dòng)作輕柔；對(duì)精神緊張的患者更要 耐心指導(dǎo)，使其配合。 2. 危重患者若非必須立即行婦科 檢查者，可待病情穩(wěn)定后再施行。 【適應(yīng)證】 疑為婦產(chǎn)科疾病或須排除婦產(chǎn)科疾病的患者及體檢中婦科盆腔檢查者。第十七章婦科技術(shù)操作規(guī)范 第十七章婦科常用檢查和特殊檢查 第十七章婦科常用檢查和特殊檢查 第一節(jié)婦科檢查 婦科檢查 (盆腔檢查 )的范圍包括外陰、陰道、子宮頸、子宮體、子宮附件及其他 宮旁組織。其檢查方法主要借助于陰道窺器、雙合診、三合診及直腸一腹部診行女 性生殖器官的視診、觸診檢查。 【禁忌證】 1. 無(wú)性生活史患者禁做雙合診、三合診及陰道窺器檢查；若病情需要必須施 行者，須經(jīng)患者及家屬簽字同意。 【操作方法及程序】 1. 器械準(zhǔn)備一次性臀部墊單、無(wú)菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長(zhǎng)鑷、子宮探針、宮頸刮板、玻片、棉拭子、棉球、消毒液、液狀石蠟或肥皂水、生理鹽水、涂片固定液等。還要注意保持環(huán)境安靜，保持室溫和器械溫度適宜。 (3)除尿失禁患者外，檢查前應(yīng)排凈小便，必要時(shí)導(dǎo) 尿排空膀胱；若須行尿液檢 查者應(yīng)先留尿標(biāo)本送檢。 (4)每檢查完一人后應(yīng)更換置于臀部下面的墊單或紙單，以防交叉感染?；颊咄尾恐糜谂_(tái)緣，頭部略抬高，兩手平放于身旁，以使腹肌松弛。尿瘺患者有時(shí)須取膝胸位。 (6)盡量避免在經(jīng)期做盆腔檢查。為防止感染，檢查前應(yīng)消毒外陰，并使用無(wú)菌手套和器械。若確有檢查必要時(shí)，必須先征得患者及家屬同意后，方可以示指緩慢放入陰道捫診或行前述檢查。 (9)對(duì)一些多次盆腔檢查可能促使病變發(fā)展的疾病，應(yīng)結(jié)合其他輔助檢查如 B 超等了解盆腔情況。女性陰毛為倒三角形分布，兩側(cè)小陰唇合攏遮蓋陰道外口。注意前庭大腺及尿道口有無(wú)紅腫、硬痛或膿液溢出。必要時(shí)還應(yīng)讓患者用力向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等。無(wú)性生活者非經(jīng)本人同意，禁用窺器檢查。注意陰道分泌物 的量、顏色、性質(zhì)及有無(wú)臭味。還要注意患者是否有雙陰道或陰道隔等先天畸形存在。注意有無(wú)糜爛、 出血、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、腫塊或贅生物等，注意宮頸管內(nèi)有無(wú)出血或分泌 物。 5. 雙合診檢查者用一手的 兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查。 (1)檢查陰道了解陰道松緊度、通暢度和深度，注意有無(wú)先天畸形、瘢痕、結(jié)節(jié) 或腫塊和觸痛。 (3)檢查子宮將陰道內(nèi)手指放在宮頸后方，另一手掌心朝下、手指平放在患者 腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時(shí)，腹部手指向下向后按壓腹壁， 并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，通過(guò)內(nèi)、外手指同 時(shí)分別抬舉和按壓，相互協(xié)調(diào)，即可捫 清子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度、表面情況以及有無(wú)壓痛。 (4)檢查附件在觸清子宮后，將陰道內(nèi)手指由宮頸后方移至一側(cè)穹窿部，盡可 能往上向盆腔深部捫觸；與此同時(shí)，另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開(kāi)始，由上向下 逐漸移動(dòng)按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對(duì)合，以觸摸該側(cè)子宮附件處有無(wú)增厚、腫 塊或壓痛。正常輸卵管不能觸及。 6. 三合診指腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查，是雙合診檢查的補(bǔ)充。三合診的目的在于彌補(bǔ)雙合診的不足，通過(guò)三合診可更進(jìn)一步了 解后傾或后屈子宮的大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶和雙側(cè)盆腔后 部病變及其與鄰近器官的關(guān)系，捫清主韌帶及宮旁情況以估計(jì)盆腔內(nèi)病變范圍，特 別是癌腫與盆壁間的關(guān)系，以及捫診陰道直腸隔、骶骨前方或直腸內(nèi)有無(wú)病變等。一般適用于無(wú)性生活史、陰道閉鎖或因其他原因不宜行雙合診的患者，但檢查結(jié)果多不如雙 合診和三合診滿(mǎn)意。 【注意事項(xiàng)】 1. 置入陰道窺器時(shí)，應(yīng)先用液狀石蠟或肥皂液潤(rùn)滑窺器兩葉前端，以減輕插 入陰道口時(shí)的不適感。 2. 腹肌緊張時(shí)，可邊檢查邊與患者交談，以減輕患者緊張情緒，使其張口呼吸 而使腹肌放松。 4. 將手指伸入肛門(mén)時(shí)，可囑患者像解大便一樣用力向下屏氣，以使肛門(mén)括約肌自動(dòng)放松，減輕患者疼痛和不適感。 第二節(jié)陰道分泌物檢查 【適應(yīng)證】 1. 陰道分泌物檢查主要用于常見(jiàn)陰道炎的鑒別診斷，常見(jiàn)的陰道炎有滴蟲(chóng)陰道炎、外陰陰道念珠菌病及細(xì)菌性陰道病。懸滴法及培養(yǎng)法用于檢測(cè)三種 常見(jiàn)陰道炎的病原體； pH 測(cè)定是根據(jù)三者的病原體不同、陰道分泌物的 pH不同，來(lái)檢測(cè)陰道分泌物的 pH值。此外，復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病考慮有非白念珠菌感染的可能時(shí)，均應(yīng)做分泌物培養(yǎng)，確定病原體。前 者用于檢測(cè)滴蟲(chóng)及線(xiàn) 索細(xì)胞，后者用于檢測(cè)念珠菌的芽胞及假菌絲。 (2)診斷標(biāo)準(zhǔn)在生理鹽水的濕片上見(jiàn)到呈波狀運(yùn)動(dòng)的滴蟲(chóng)及增多的白細(xì)胞， 即可診斷滴蟲(chóng)陰道炎。在生理鹽水的濕片上見(jiàn)到線(xiàn)索細(xì)胞，結(jié)合分泌物的其他特點(diǎn)，如 白色、均質(zhì)的分泌物，胺試驗(yàn)陽(yáng)性， ，則可診斷細(xì)菌性陰道病。 (2)診斷標(biāo)準(zhǔn)滴蟲(chóng)陰道炎的陰道分泌物 。細(xì)菌性陰道病應(yīng) 。 (2)念珠菌培養(yǎng)取陰道分泌物放在 TTC沙保羅 (Sabouraud)培養(yǎng)基上，置濕 溫或 37℃ 溫箱， 3～ 4d 后出現(xiàn)菌落。若進(jìn)一步對(duì)白念珠菌及非白念珠菌進(jìn)行菌 種鑒定，需在玉米 吐溫培養(yǎng)基上進(jìn)一步培養(yǎng)， 25℃ 培養(yǎng) 72h，顯微鏡下有假菌絲， 中隔部伴有成簇的圓形分生孢子，頂端有厚壁的后膜孢子，芽管試驗(yàn)陽(yáng)性，即為白 念珠菌。其他非白念珠菌的菌株鑒定，須通 過(guò)糖發(fā)酵及糖同化試驗(yàn)進(jìn)一步鑒定。 【注意事項(xiàng)】 做懸滴法檢查時(shí)，注意取分泌物前 24～ 48h 避免性交、陰道灌洗或局部用藥， 取分泌物時(shí)窺器不涂潤(rùn)滑劑，分泌物取出后應(yīng)及時(shí)送檢，若懷 疑滴蟲(chóng)，應(yīng)注意保暖， 尤其冬日，否則滴蟲(chóng)活動(dòng)力減弱，造成辨認(rèn)困難。 HCG 有 α和 β二個(gè)亞 單位，測(cè)量 βHCG 更加準(zhǔn)確。 2. 閉經(jīng)。 4. 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。 【操作方法及程序】 現(xiàn)均采用免疫法，即制備 HCG 或 βHCG 單克隆抗體，利用抗原抗體特異性 結(jié)合反應(yīng)，準(zhǔn)確計(jì)算出所測(cè)標(biāo)本的 HCG 值。結(jié)果判斷：對(duì)照線(xiàn)和診斷線(xiàn)均顯色 (紅色 )，結(jié)果為陽(yáng)性；如診斷線(xiàn)不顯色，僅出現(xiàn)對(duì)照線(xiàn)，為陰性；如對(duì)照線(xiàn)不顯色，說(shuō)明試紙條有質(zhì)量問(wèn)題，需重新做。 2. 放射免疫測(cè)定法放射免疫法 (RIA)將放射性核素的高度靈敏性和準(zhǔn)確性與抗原抗體結(jié)合的特異性相結(jié)合，可準(zhǔn)確測(cè)定 血液及尿液中的 HCG 及其亞單 位的濃度。 βHCG. 的正常值為 5mg／ ml，總 HCG 正常值為 25mg／ ml。 3. 非放射免疫測(cè)定法為避免核素對(duì)環(huán)境污染，熒光標(biāo)記的免疫測(cè)定法 (FIA)、化學(xué)發(fā)光物質(zhì)標(biāo)記免疫測(cè)定方法 (CIA)及酶標(biāo)記的免疫測(cè)定法 (EIA)應(yīng)運(yùn) 而生，其中以 CIA更為穩(wěn)定、準(zhǔn)確、敏感，可實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)過(guò)程的高度自動(dòng)化，結(jié)果可重 復(fù)性好，系統(tǒng)誤差小，具有試劑穩(wěn)定、無(wú)污染、檢測(cè)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。 【適應(yīng)證】 1. 可疑外陰、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜等部位腫瘤或炎癥。 3. 明確機(jī)體雌激素水平。 5. 有性生活女性體格檢查必查項(xiàng)目。 2. 宮頸脫落細(xì)胞檢查患者取膀胱截石位，窺器打開(kāi)陰道后，用刮板輕輕刮取宮頸黏液及分泌物，均勻涂抹于載玻片上，固定、染色、閱片方法同上。可用于陰道、宮頸、子宮內(nèi) 膜及輸卵管病變的診斷，子宮內(nèi)膜病變者尚可用專(zhuān)門(mén)制備的 纖維宮腔吸管，伸入子宮腔，吸取宮腔內(nèi)液體、細(xì)