【正文】 咬骨鉗等將自然開口向周圍擴大至能完成竇內(nèi)病變清除為止?；?0176。 3 中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉。 【操作方法及程序】 1 局部麻醉或全身麻醉。 4 蝶竇內(nèi)異物。 2 蝶竇真菌病。 【注意事項】 手術(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁前方勿傷及淚道、淚囊后方勿傷及蝶腭管下方勿傷及下鼻甲?；?0176。 4 通過開窗或上頜竇口擴大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。 2 鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰腎上腺素表面麻醉2~3次再以1%利多卡因?qū)ο卤堑馈^竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。 【操作方法及程序】 手術(shù)包括下鼻道開窗術(shù)、中鼻道開窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴大術(shù)。 4 上頜竇良、惡性腫瘤未侵蝕破壞骨壁者。 2 上頜竇真菌病。 5 術(shù)中如有出血應(yīng)尋找出血原因并采取有效的止血措施。 3 勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅硬的鼻淚管處理鼻丘氣房時不要穿入淚囊。 【注意事項】 1 眶板附近凸出的滑車凹棘不要誤認為篩泡損傷。 4 上頜竇口可酌情擴大盡量保留中鼻甲。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術(shù)。 3 先在0176。 1 全身麻醉或局部麻醉。 【禁忌證】 原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底眶及其他鼻竇者。 2 前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。在清除病變建立引流通道時必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)保護鼻黏膜功能。內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡其視野寬死角小手術(shù)適應(yīng)性強一般無須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。要求內(nèi)鏡先進入鼻腔然后手術(shù)器械沿鏡桿進入視野。 【操作方法及程序】 1 熟悉解剖在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進行手術(shù)否則易發(fā)生錯誤或不必要的損傷術(shù)者最好能先做尸解訓練后再進行臨床實踐。 【禁忌證】 1 伴急性傳染病、血液病或嚴重心血管病等全身疾病且未良好控制。 10 蝶鞍區(qū)占位性病變。 8 鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。 6 惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。 4 腦脊液鼻漏修補。 2 鼻中隔偏曲?！咀⒁馐马棥?1 充分收縮麻醉輕柔操作保護黏膜。 【操作方法及程序】 1 患者取平臥位、坐位或半坐位均可檢查前用1~2丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。 8 任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。 7 配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。 5 鼻腔異物鏡下探取。 3 不明原因的嗅覺障礙。 鼻內(nèi)鏡檢查術(shù) 【適應(yīng)證】 1 疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。 7 沖洗前后若無必要盡量不要注入空氣防止氣栓形成。 5 沖洗時如有阻力需輕輕變動針頭位置重新沖洗仍有阻力重新收縮中鼻道后再行沖洗若阻力仍大不可勉強沖洗。 3 未能確定刺入上頜竇前不要進行沖洗。 【注意事項】 1 兒童頭部需由家長或其他醫(yī)務(wù)人員固定。 3 一手固定病人頭部另一手持上頜竇穿刺針拇指和示指固定針管的后2/3處掌心頂住針柄針尖斜面朝向鼻中隔由前鼻孔伸入下鼻道針尖落于距下鼻甲前端約15cm處使其緊靠下鼻甲根部方向斜對同側(cè)眼外眥稍用力鉆動有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進入上頜竇內(nèi)。 【操作方法及程序】 1 血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。 【禁忌證】 1 急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。 4 后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫需注意防止窒息上頜竇穿刺沖洗術(shù) 【適應(yīng)證】 1 亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。 2 通常填塞物于填塞后48~72h取出如用碘仿紗條可填塞1周。 6 將導尿管自鼻前孔拖出將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部向鼻腔前部拉出前方用紗卷固定結(jié)扎防止填塞物下滑。 4 用導尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入經(jīng)口咽部拉出口腔。 2 如患者狀況許可有條件應(yīng)用1~2丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。 【操作方法及程序】 1 前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔了解出血部位?！具m應(yīng)證】 前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血。 3 如無法徹底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管結(jié)扎。 【注意事項】 1 通常于填塞后48~72h取出碘仿紗條可填塞2周后取出。 4 如出血創(chuàng)面較大或暫時無法看清出血部位時可用油紗條填塞。 2 如患者狀況許可有條件應(yīng)用1~2丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。 【操作方法及程序】 1 前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔了解出血部位。 一、前鼻孔填塞 【適應(yīng)證】 各種鼻腔出血尤其是鼻腔前部出血。填塞物種類繁多短期填塞可用油紗條長期填塞可用碘仿紗條。 鼻 腔 填 塞 鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔壓迫出血點以達到止血的目的。 6 術(shù)前對下鼻甲手術(shù)切除的范圍進行研究預測術(shù)后效果。 4 慢性鼻炎者應(yīng)先行保守治療使下鼻甲可逆性病變得到恢復。 2 應(yīng)全面、定量地評估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度制定總體的治療方案。 3 鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。 【注意事項】 1 切除范圍適中防止切除過多。5 按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實質(zhì)。 3 下鼻甲向中線移位。 【操作方法及程序】 1 1~2丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。 【適應(yīng)證】 下鼻甲肥大尤其是骨性肥大。 4 鼻中隔偏曲應(yīng)先形中隔矯正術(shù)。 2 防止骨面暴露。 4 電凝止血或填塞止血。鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔觀察黏膜增生位置確定切除范圍。 2 0176。 【禁忌證】 未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。 下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射下鼻甲部分切除術(shù) 用機械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜增加鼻通氣有效截面積。 3 可結(jié)合下鼻甲外移增加總鼻道通氣道截面積。 【注意事項】 僅燒灼明顯肥厚處不能廣泛燒灼以免黏膜損傷過多。 丁卡因麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。 【禁忌證】 下鼻甲骨性增大者。 昏迷患者，為預防窒息在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。 合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。開放式復位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成H形切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或?qū)蓚€碎骨片連接在一起，填塞鼻腔。 ⑶鼻中隔須矯正者可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復位或在偏曲一側(cè)先填塞將鼻中隔壓向?qū)?cè)再填塞對側(cè)鼻腔必要時在鼻外加以固定。 ⑵雙側(cè)骨折可用鼻骨復位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨此時?？陕劶氨枪菑臀宦暘昧硪皇值哪粗负褪局冈诒峭鈪f(xié)助復位。復位后行鼻腔填塞。 【操作方法及程序】 閉合式復位法用丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全身麻醉下進行，但應(yīng)注意維持呼吸道通暢。 如合并嚴重的顱腦外傷應(yīng)首先處理顱腦外傷。 如鼻部腫脹嚴重須待腫脹消退后盡早在2周內(nèi)進行骨折復位。臨床技術(shù)操作規(guī)范 1臨床技術(shù)操作規(guī)范:耳鼻咽喉－頭頸外科分冊 17體檢耳鼻喉科操作規(guī)程 101耳鼻喉科技術(shù)操作規(guī)范 102耳鼻咽喉科基本標準（試行） 109耳鼻咽喉頭頸外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 111耳鼻喉科技術(shù)操作規(guī)范 234臨床技術(shù)操作規(guī)范一、鼻骨骨折復位術(shù)【適應(yīng)證】 鼻部骨折后鼻梁變形鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折觸診有骨摩擦感。 鼻骨X線片顯示骨折錯位。 【禁忌證】 無特殊禁忌證。 如有嚴重的高血壓病、冠心病外傷后惡化應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復位。 ⑴單側(cè)骨折可將鼻骨復位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)一葉置于鼻外將鉗閉合鉗住軟組織與骨折片稍加擰動并用手指在鼻外協(xié)助復位。如無鼻骨復位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲可先用鼻骨復位鉗的兩葉伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方挾住鼻中隔垂直向上移動鉗的兩葉脫位、偏曲之處即可恢復正常位置復位鉗向上已達鼻骨下后方時即按上述方法抬起鼻骨。 ⑷伴有鼻中隔血腫者應(yīng)先切開引流并嚴防感染形成鼻中隔膿腫然后再復位。 【注意事項】 情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。 復位后勿擠壓骨折處。 二、鼻甲電烙、微波熱消融 【適應(yīng)證】 下鼻甲肥大以黏膜肥厚為主者。 【操作方法及程序】 用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔觀察黏膜增生位置、范圍確定消融范圍。 用電凝器、雙極電凝或微波天線燒灼增生、肥厚的下鼻甲組織。 2 下鼻甲后端應(yīng)重點燒灼。 4 鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。 【適應(yīng)證】 下鼻甲肥大黏膜增生伴有息肉樣變內(nèi)科保守治療效果欠佳者。 【操作方法及程序】 1 1~2丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲?；?0176。 3 內(nèi)鏡下用電動吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。 【注意事項】 1 切除部位以下鼻甲后端為主。 3 切除范圍宜適中防止過多切除下鼻甲組織。 下鼻甲成形術(shù) 盡量保留下鼻甲黏膜縮小下鼻甲體積以改善鼻腔通氣。 【禁忌證】 未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。 2 2利多卡因浸潤麻醉下鼻甲黏骨膜。 4 于下鼻甲外下緣做L形切口分離下鼻甲黏骨膜瓣。 6 復位并填塞固定黏骨膜瓣。 2 對合切口防止骨面裸露和延遲愈合。 【治療原則】 1 明確診斷確認鼻塞的原因。 3 先期處理鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變如鼻中隔偏曲、過度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等處理鼻息肉、鼻竇炎。 5 根據(jù)下鼻甲病變的情況選擇術(shù)式以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。應(yīng)防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯誤允許在修正手術(shù)時達到最佳療效。填塞物種類較多填塞時間也因填塞物的種類不同及出血血管的性質(zhì)、粗細、部位及患者的狀況而異。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。 【禁忌證】 明確的鼻咽部出血。不少患者出血較猛烈觀察較困難。 3 如觀察到出血部位可用不同的止血材料直接壓迫出血點及周圍組織填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。填塞油紗條時應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊以達到良好的止血作用和防止脫落。 2 鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。 二、后鼻孔填塞 后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達到鼻腔止血的過程。 【禁忌證】 明確的鼻腔前部出血。不少患者出血較猛烈觀察較困難。 3 用1丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。 5 將預置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導尿管一端。 【注意事項】 1 錐形油紗條底端應(yīng)用粗線固定以便取出時牽拉用。 3 填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。2 通過上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢。 2 鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤。 2 1~2丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位10~15min后取出。 4 拔出針芯回抽無血抽出膿液送檢溫熱生理鹽水沖洗然后也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗注入相應(yīng)抗生素。 2 穿刺部位及方向要正確防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。 4 沖洗前務(wù)必回吸針管無血方可進行。 6 穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。 8 穿刺過程中若病人發(fā)生昏厥必須停止穿刺拔出穿刺針平臥休息對癥處理。 2 原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?4 鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤范圍并進行活檢。 6 尋找腦脊液鼻漏部位。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復查。 【禁忌證】 無絕對禁忌證。 2 自下鼻道進鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔到達鼻咽部觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩。 2 按順序逐一部位全面鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 【適應(yīng)證】 1 慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。 3 肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導致鼻阻塞者。 5 鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。 7 外傷性視神經(jīng)管骨折。 9 慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。 11 局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等。2 侵犯廣泛的惡性腫瘤。 2 內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時通過鼻閾后鉗頭并不在視野中尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。 3 內(nèi)鏡下手術(shù)配合要多次反復練習后才能熟練掌握30176。 4 微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。術(shù)中的操作方法及程序應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來認真選二、篩 竇 手 術(shù) 【適應(yīng)證】 1 慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。 3 外傷性紙樣板骨折。 【操作方法及程序】 手術(shù)包括根治性和功能性兩種。2 鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰副腎上腺素表面麻醉和收縮血管。鏡下做鉤突切除咬除篩泡開放前篩竇。在咬除篩竇氣房時注意勿損傷篩竇頂壁前顱底、外壁紙樣板及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動脈和篩板。 5 如篩竇有慢性化膿性炎癥并伴有息肉樣組織影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者應(yīng)對篩竇做根治性切除但對篩頂及黏膜病變輕微者應(yīng)予保留以恢復篩竇的通氣與引流。 2 篩頂色黃觸及甚痛為術(shù)野上界。 4 篩漏斗過淺者勿穿入眼眶。 三、上頜竇手術(shù) 【適應(yīng)證】 1 慢性復發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。 3 上頜竇息肉、囊腫。 【禁忌證】 病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。 1 手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進行。 3 根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術(shù)即切除包括黏膜的骨質(zhì)使上頜竇通過開窗與鼻腔相通中鼻道開窗或竇口擴大術(shù)者須先切除鉤突然后行中鼻道上頜竇口擴大術(shù)。 5 上述操作過程必須在0176。內(nèi)鏡下完成。 四、蝶竇開放術(shù) 【適應(yīng)證】 1 蝶竇囊腫。 3 慢性蝶竇炎。【禁忌證】 超越蝶竇范圍的各種疾病尤其是腫瘤。 2 鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰腎上腺素表面麻醉。 4 以0176。內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位以