【正文】 管鏡，當(dāng)通過聲門到達第3~4氣管環(huán)時，撤出直接喉鏡，其余操作與上相同。操作中，左手持鏡固定，右手操作。檢查中應(yīng)注意管腔內(nèi)有無異物，黏膜有無充血、潰瘍、瘢痕、水腫、肉芽或新生物。左支氣管較細，與氣管所成角度也大，在隆突下方約5cm處，有一斜嵴，其前上方為左肺上葉支氣管開口，后方為左肺下葉支氣管開口。繼續(xù)深入至隆突下3~5cm處，可見前壁相當(dāng)于11～1點處有一水平嵴，嵴的前上和后下分別為右肺中葉和下葉支氣管開口。檢查右支氣管時，先將受檢者頭部左移，使其支氣管縱軸與鏡管一致。進入氣管后，助手降低病人頭部，繼續(xù)深入達氣管末端，可見氣管隆突呈縱形嵴狀，一般先進入健側(cè)支氣管檢查，然后再查患側(cè)，但取異物時相反。沿舌背中部導(dǎo)入支氣管鏡，經(jīng)腭垂和舌根，暴露并挑起會厭，沿其喉面深入，顯露聲門后，于吸氣相聲門呈三角形擴大時，將鏡體右轉(zhuǎn)90176。3體位受檢者仰臥，頭部伸出臺面前緣，并抬高后仰，使頭部高出臺面15cm左右，助手協(xié)助固定，保持口、咽、喉、氣管成一直線，當(dāng)氣管鏡進入氣管后將頭降低到手術(shù)臺平面，進入右支氣管時頭向左平移，進入左支氣管時頭向右平移。（2）全身麻醉：適用于兒童和病情復(fù)雜的成人。最后可在間接喉鏡下以彎針頭挑起會厭，將麻醉藥直接灌入喉和氣管內(nèi)。表301各年齡適用的支氣管鏡年齡支氣管鏡內(nèi)徑（mm)支氣管鏡長度（mm）＜3個月3020～254～6個月30～35257個月至2歲35～40253～5歲40～45256～12歲503013～17歲50～7030成人70～9030～402麻醉（1)局部麻醉：適用于成人和大齡兒童。9疑有氣管食管瘺者。7下呼吸道分泌物滯留須清除或須分泌物涂片和培養(yǎng)者。5氣管、支氣管內(nèi)用藥和治療。3可疑的氣管、支氣管結(jié)核。氣管鏡檢查法（硬管支氣管鏡檢查法）【適應(yīng)證】1氣管、支氣管異物。5拔管。4套管脫出可引起窒息，應(yīng)立即重新插入套管。長期帶管者1～2個月更換1次，最長6個月更換1次。損傷胸膜可并發(fā)氣胸，尤其小兒胸膜頂常突向頸部切口?！咀⒁馐马棥?為預(yù)防發(fā)生皮下氣腫，暴露氣管時不宜過多分離氣管前筋膜，避免術(shù)中劇烈咳嗽，切口縫線也不宜過緊。病情緩解后盡快常規(guī)氣管切開。術(shù)中在氣管前壁做到U形切口，做成蒂在下方的舌形瓣，向前翹起與頸部切口皮膚對位縫合或切除部分氣管軟骨環(huán)，頸部皮膚與氣管造口處黏膜直接縫合，愈合后形成永久性瘺口。（6）清理呼吸道、止血。（4）切開氣管：在左手示指指導(dǎo)下切開第3軟骨環(huán)。（2）切口：在左手示指引導(dǎo)下，沿頸前中線，自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩切開達氣管前壁。2緊急氣管切開術(shù)極度呼吸困難的患者，無條件立即進行經(jīng)口插入支氣管鏡或直接喉鏡下氣管插管以迅速解除呼吸困難時，可行緊急氣管切開術(shù)，無需麻醉，在最短的時間內(nèi)解除氣道阻塞。可于切口上端縫合2針。有自動呼吸者可以少許紗布纖維靠近管口，觀察其是否隨呼吸飄動進行判定。（7）插入套管：彎血管鉗或氣管撐開器擴大氣管切口，也可切除切口兩側(cè)少許軟骨，以便于導(dǎo)入氣管套管。若峽部過大、暴露困難，可將其分離、切斷、縫扎。（4）分離舌骨下肌群：分離、剪開皮下組織、頸闊肌后，直剪沿中線分離胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌，沿中線拉鉤均勻用力將其向兩側(cè)牽拉。（3）切口：縱切口于頸前正中，自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩，縱行切開皮膚，操作方便，較易暴露氣管，適用于病情緊急時，但術(shù)后瘢痕明顯。若呼吸困難表291氣管套管號別000123456直徑長度（mm)40404545555560607065807090751080適用年齡1~5個月1歲2歲3~5歲6~12歲13~18歲成年婦女成年男子非常嚴重，不可平臥時，可半臥位或坐位，肩下墊枕、頭后仰。（二）手術(shù)方法主要有常規(guī)氣管切開術(shù)、緊急氣管切開術(shù)和氣管造口術(shù)3種方式，病情極其危急時也可行環(huán)甲膜切開術(shù)。2氣管套管的選擇必須堅固耐用、表面光潔、管徑長度恰當(dāng)，內(nèi)外管吻合無間隙、長度一致，插入或取出內(nèi)管無阻力。3未獲得病人或病人家屬同意者?！窘勺C】1嚴重呼吸循環(huán)障礙，不能耐受手術(shù)者。4各種原因所致的呼吸功能減退，氣管切開術(shù)進行輔助呼吸。2各種原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、咳嗽反射消失，胸外傷，胸腹部手術(shù)等。5注意勿損傷低垂的腦膜、前移的乙狀竇和高位的頸靜脈球窩。3術(shù)中勿損傷面神經(jīng)和迷路，尤其是斷橋、削低面神經(jīng)嵴或經(jīng)面神經(jīng)隱窩入路時?！咀⒁馐马棥?耳內(nèi)切口時注意勿損傷耳輪腳軟骨，避免引起軟骨感染。6做外耳道皮瓣，關(guān)閉術(shù)腔。4修薄或斷骨橋，閉合式保留外耳道后壁則行面神經(jīng)隱窩入路，開放式則削低外耳道后壁及面神經(jīng)嵴。鼓竇進路、上鼓室進路和皮質(zhì)下外耳道進路。耳道或耳后切口。4急性化膿性中耳炎。2變應(yīng)性中耳炎。4中耳乳突腫瘤未能徹底清除，如頸靜脈球瘤、面神經(jīng)瘤、中耳癌。2膽脂瘤型中耳炎合并耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥、巖骨炎、化膿性迷路炎、面神經(jīng)麻痹，不適宜施行聽力重建。4術(shù)中局部應(yīng)用耳毒性藥物或過度觸動聽骨有可能導(dǎo)致聽力下降或無提高與耳鳴。外耳道狹窄或骨性外耳道前壁突出而致移植組織鋪放不當(dāng)。2鼓膜上皮剝離不徹底而發(fā)生鼓膜或鼓室膽脂瘤。⑤填塞及縫合切口同全翻內(nèi)襯法。③分離殘留鼓膜的上皮層與纖維層。(2)夾層法①切口同全翻內(nèi)襯法。⑤鋪放移植組織。③刮除穿孔邊緣上皮。4修補方法(1)全翻內(nèi)襯法①切口。2切口外耳道切口進路或耳后進路手術(shù)。3患較嚴重的全身性疾病，如凝血功能障礙、嚴重的高血壓和糖尿病?！窘勺C】1證實有咽鼓管閉鎖，但不包括鼓室開口附近的阻塞。4聽力檢查示聽骨鏈及兩窗功能正常者。2外傷性鼓膜穿孔，經(jīng)觀察3個月不能自愈者。3鼓膜切開刀不可刺入太深，以免傷及中耳腔內(nèi)壁?！咀⒁馐马棥?鼓膜切開刀必須銳利，防止撕裂鼓膜。4鼓膜切開。2消毒。2嚴重心臟病或血液病者。2急性卡他性中耳炎、航空性中耳炎和分泌性中耳炎經(jīng)鼓膜穿刺無效者。3鼓膜穿刺針不可刺入太深，以免傷及中耳腔內(nèi)壁?！咀⒁馐马棥?鼓膜穿刺時勿撕裂鼓膜。4鼓膜穿刺。2消毒?！静僮鞣椒俺绦颉?1麻醉?！窘勺C】1頸靜脈球體瘤（鼓室型）。2分泌性中耳炎。3新置入耳郭支架，要持續(xù)有效的負壓吸引及均勻有效的加壓包扎，促使支架與皮膚愈合，但不宜對局部有過大壓力以免發(fā)生壓迫性壞死?！咀⒁馐马棥?擬成形耳位置標定，必須做到左右對稱，以眉弓、外眥、嘴角、發(fā)際等為參照點確定。（4）放置負壓吸引管，持續(xù)吸引，使擴張的皮膚緊貼于耳郭軟骨支架上，負壓管保留72h以上。（2）由右側(cè)肋弓處取肋軟骨，雕刻和彎制成一個接近成人耳郭大小的軟骨支架，形似耳郭軟骨。此后每日增加3~5ml，使與擴張囊相對區(qū)皮膚逐漸膨隆，擴大面積，至可容積達70~80 ml。（4）適度加壓包扎。遵守上平眉弓，前近關(guān)節(jié)的基本原則，努力與面形發(fā)育協(xié)調(diào)。（2）標定成形耳的位置：單側(cè)耳成形可按對側(cè)坐標決定；雙側(cè)者常分別進行，先手術(shù)耳應(yīng)依眉弓、發(fā)際、顳頜關(guān)節(jié)諸元素測定。【操作方法及程序】手術(shù)可以按一期法或分期法完成。2因全身疾病或體質(zhì)異常不宜手術(shù)治療者。3受術(shù)者年齡應(yīng)在7歲以上，身體發(fā)育及精神正常者。外耳成形術(shù)【適應(yīng)證】1先天發(fā)育缺陷，致外耳形態(tài)消失或只留部分帶軟骨的皮贅，無法矯形者。6術(shù)后1周注意休聲。4避免張力過高和長時間壓迫損傷舌部神經(jīng)、血管，繼發(fā)舌癱和舌水腫或軟腭牽拉傷。2術(shù)前充分麻醉，必要時可經(jīng)喉鏡邊孔滴入少量麻醉藥。5根據(jù)情況取活檢或取異物。挑起會厭，觀察杓會厭皺襞、室?guī)?、聲帶、喉室、聲門下區(qū)。2患者仰臥，枕下墊薄枕，頭頸略前屈后仰，全身放松。4精神緊張不能配合者。2喉梗阻者、呼吸困難者。3間接喉鏡或纖維喉鏡不能取出異物者。支撐喉鏡下手術(shù)【適應(yīng)證】1間接喉鏡或纖維喉鏡活檢不能確診者。3術(shù)后2h試飲水，無嗆咳才可進飲食?！咀⒁馐马棥?術(shù)前30min肌內(nèi)注射05~1mg阿托品、01g苯巴比妥。4取活檢或摘除聲帶息肉、聲帶小結(jié)時，經(jīng)喉鏡邊孔送入喉鉗，接近目標時，張開喉鉗，左手調(diào)整角度，使腫物納入鉗內(nèi)，令助手合鉗，術(shù)者稍用力上提喉鉗，抽出喉鉗。2術(shù)者和患者對面而坐，或患者平臥，術(shù)者以左手持喉鏡遠端，右手握持喉鏡的操縱端，將遠端送入鼻腔（經(jīng)鼻進路）或口腔（經(jīng)口進路）?！静僮鞣椒俺绦颉?咽腔及喉腔黏膜表面麻醉。2魚腹狀聲帶息肉。4須攝像保留喉腔資料者。2須檢查聲門下區(qū)者。4術(shù)前、術(shù)后給患者合適的發(fā)音指導(dǎo)很重要。2術(shù)前充分麻醉。4再次觀察聲門，需要時可在聲帶邊緣毛糙處稍做修整。2術(shù)者和患者對面而坐，患者自行拉舌，術(shù)者以左手持間接喉鏡，右手持喉鉗。3對發(fā)聲質(zhì)量要求高的患者或職業(yè)用嗓者?！窘勺C】1不能耐受或不能配合局部麻醉下喉鏡檢查者。【注意事項】切開黏膜和淺層組織不宜過深，以免損傷大血管間接喉鏡下聲帶小結(jié)（息肉）摘除術(shù)【適應(yīng)證】1大的聲帶小結(jié)。2后上型在腭咽弓處切開排膿。切開黏膜和淺層組織后，用血管鉗插入切開處，擴開膿腔，充分排膿?！窘勺C】無。2刮下腺樣體順勢帶出，避免脫落，被吸入喉氣管。止血方法同“腺樣體切除器切除法”。（2）待匙環(huán)緊貼鼻咽頂后壁，匙柄向下與下切牙接觸時，用腕部力量將匙環(huán)向下刮取，匙柄同時向上抬至上切牙處，其運動方向正好相反。操作時，助手始終要保持患兒頭位居正中，以免損傷鼻咽側(cè)壁結(jié)構(gòu)。（4）如有殘余，可重復(fù)上述操作，直至腺樣體徹底切除為止。（2）再將手柄前推，使刀片沿鼻咽頂后壁將腺樣體切下。準備好吸引器?！静僮鞣椒俺绦颉砍Ｓ?%～2%丁卡因表面麻醉口咽、鼻咽黏膜，幼兒可不用麻醉，全身麻醉較少采用?！窘勺C】與扁桃體切除術(shù)相同。3已形成“腺樣體面容”，并有消瘦、發(fā)育障礙者。腺樣體切除術(shù)【適應(yīng)證】1腺樣體肥大引起張口呼吸、打鼾或有閉塞性鼻音。5除個別需壓迫止血外，一般在患者吐出數(shù)口血后，出血多自行停止。觀察2～3h，應(yīng)再復(fù)查1次。2用大號刀環(huán)還不能將整個扁桃體套進者，可分兩次擠切，先切下半，再切上半。或用殘體咬鉗切除之。有殘體者可再用擠切刀加以切除。不能自止者，可用紗布球壓迫扁桃體窩以止血。12兩側(cè)扁桃體切除后，迅速將病人翻身俯臥，倒出口內(nèi)血液，隨后囑坐起吐出口內(nèi)殘余血液。11擠切左側(cè)扁桃體的步驟與右側(cè)相同，只當(dāng)下端已被套入刀環(huán)，刀柄移向右側(cè)口角時，刀桿應(yīng)沿其長軸以順時針方向旋轉(zhuǎn)約90176。9用壓舌板沿舌背左側(cè)邊緣將舌壓向右下方，使左側(cè)扁桃體下端暴露清楚后，右手用猛然一下的動作，將右側(cè)扁桃體扭下隨擠切刀迅速撤出口外(此步可簡稱為“切”)。改立病人頭后，握緊刀柄的右手隨體轉(zhuǎn)動，同時刀桿依順時針方向扭轉(zhuǎn)180176。左手壓腭舌弓時切不可一下一下地間斷猛壓，右手在收緊刀柄后不能有絲毫放松。7用左手的拇指或示指在腭舌弓上將隆起的小包穩(wěn)定持續(xù)地壓下去，直至手指隔腭舌弓薄層組織可以捫到刀環(huán)的全部周邊為止(此步可簡稱為“擠”)。使扁桃體的后面及上端也都套入刀環(huán)之內(nèi)，但須注意勿將腭垂套入。此時撤去壓舌板。5下端套入后即將刀柄移向左口角，同時將刀桿沿其長軸向逆時針方向約轉(zhuǎn)90176。病人頭部略偏右側(cè)。2術(shù)者以左手持壓舌板，右手持擠切刀，立于病人右側(cè)。較大兒童及成人能合作者，也可不用張口器?！静僮鞣椒俺绦颉看朔N手術(shù)可選擇局部麻醉或全身麻醉，無麻手術(shù)應(yīng)慎用。扁桃體擠切術(shù)【適應(yīng)證】同本章第一節(jié)，但有扁桃體周圍炎病史及隱藏型扁桃體者應(yīng)慎重；扁桃體腫瘤不宜。2切口不可太深，只切透黏膜即可，并且須緊靠扁桃體，游離扁桃體時要緊貼被膜，從上而下分離。止血已妥，繼續(xù)進行對側(cè)手術(shù)。4切除扁桃體剝離完成后，用圈套器，通過扁桃體鉗由上而下套住扁桃體下端未剝離的“蒂狀”組織，慢慢收緊圈套器并將其截斷。2切口用彎刀切開腭舌弓游離緣及腭咽弓部分黏膜。5婦女月經(jīng)期前和月經(jīng)期、妊娠期。3嚴重全身性疾病，如活動性肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、腎炎、高血壓、精神病等?！窘勺C】1急性炎癥時，宜在炎癥消退2~3周后切除扁桃體。5各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除。3慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與鄰近器官的病變有關(guān)聯(lián)。沒有合適的骨性支架時可取闊筋膜做支架引導(dǎo)鼻中隔黏膜再生修扁桃體切除術(shù)適應(yīng)證】1慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或并發(fā)扁桃體周圍膿腫。 (2)鼻中隔骨性支架回置將鼻中隔軟骨或篩骨垂直板修整處理后回插入鼻中隔黏膜穿孔之間封閉穿孔。如果兩側(cè)黏膜均破損對合后無法封閉穿孔可按以下方法處理。 3鼻中隔黏膜損傷的處理鼻中隔矯正術(shù)中如果一側(cè)黏膜損傷穿孔對側(cè)完整應(yīng)盡量將損傷黏膜對位鋪平。注意以下兩點鼻中隔前上部與鼻嵴和篩骨垂直板延續(xù)的鼻頂是否徹底矯正中鼻甲前端能否充分暴露這常是鼻中隔矯正效果相關(guān)的主要原因。若沿鼻底鑿除鼻嵴極易導(dǎo)致較明顯的出血此時可用平鑿將兩側(cè)膨大的骨性嵴突鏟平矯正效果好避免可能的出血。 ②骨部處理篩骨垂直板也可按照軟骨的處理方法處理后回置。 4鼻中隔骨性支架的處理 ①軟骨部的處理用輪轉(zhuǎn)刀切除方形軟骨。剝離范圍視偏曲程度和范圍而定以利于充分暴露手術(shù)視野和繼續(xù)剝離為原則。對彎曲明顯、棘或嵴突部位周圍要充分減張。針對單純鼻中隔棘或嵴突或局部偏曲可在鼻內(nèi)鏡直視下完成局限性鼻中隔矯正手術(shù)即僅須在局部偏曲前做切口或在嵴突表面做自前向后切口去除偏曲的中隔支架對側(cè)黏骨膜保留完整達到矯正鼻中隔局部異常偏曲的目的。若打算直接剝離對側(cè)鼻中隔黏骨膜可在切口前或后1~2mm用軟骨刀切開鼻中隔軟骨至對側(cè)黏骨膜下。選擇原則依據(jù)患者情況及病變的程度和范圍而定。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75乙醇清潔消毒。 4兒童不宜行中隔支架切除。 2免疫功能低下及血液病者。 6某些經(jīng)鼻入路手術(shù)的鼻中隔前置處理。 4鼻中隔結(jié)節(jié)性肥厚影響鼻功能者。 2鼻腔、鼻竇鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鼻中隔偏曲妨礙操作需要同時處理者。 2 手術(shù)宜向內(nèi)下方擴大骨壁較為安全盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。 6 術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞術(shù)后2d取出。明確竇口后用小圓鑿、