【正文】 過敏試驗(yàn)陰性，術(shù)前 30 分鐘皮下注射阿托品 ，或 6542 10mg。陰道分泌物常規(guī)檢查，清潔度 Ⅱ 176。 6. 檢查前體溫超過 ℃ 。 4. 月經(jīng)干凈后有性生活。 2. 重度宮頸糜爛。 4. 懷疑生殖道畸形或結(jié)核者。 2. 曾行輸卵管通液術(shù)，結(jié)果通暢，但半年以上仍未妊娠者。 【注意事項(xiàng)】 注射時(shí)要緩慢，動(dòng)作要輕柔。 (2)通而不暢可大部分注入，稍有阻力，少許反流。放置通液裝置， 5%鹽酸利多卡茵5ml+10ml生理鹽水緩緩?fù)迫?，繼之注入生理鹽水 20~30ml或甲哨唑 30~50ml緩慢推注。 3. 取膀胱截石位，沖洗外陰陰道。以下。 5. 檢查前體溫超過 ℃ 。 3. 急性盆腔炎。 【禁忌證】 1. 各種陰道炎。一般禁盆浴及性生活 2 周。 6. 放置子宮探針、刮匙做宮腔搔刮時(shí)，要注意子宮位置，操作應(yīng)輕柔，尤其是 哺乳期或絕經(jīng)期婦女及懷疑子宮內(nèi)膜癌、絨癌的患者。 4. 如為了解卵巢功能而做診刮時(shí)，術(shù)前至少 1 個(gè)月停止應(yīng)用性激素。 2. 條件允許，可根據(jù)患者要求或如患者精神緊張或患者為無性生活史者可酌 情予以鎮(zhèn)痛藥、或采用靜脈麻醉或 宮旁阻滯麻醉。 (3)原發(fā)不孕應(yīng)在月經(jīng)來潮前 1～ 2d 診刮，如分泌像良好，提示有排卵；如內(nèi) 膜仍呈增生期改變，則提示無排卵。 (2)功能失調(diào)性子宮出血如疑 為子宮內(nèi)膜增生癥者，應(yīng)于月經(jīng)前 1～ 2d 或月 經(jīng)來潮 24h 內(nèi)診刮，如疑為子宮內(nèi)膜剝脫不全時(shí)，則應(yīng)于月經(jīng)第 5～ 7 天診刮。 【注意事項(xiàng)及并發(fā)癥】 1. 正確掌握診斷性刮宮的時(shí)間及范圍。 6. 刮宮時(shí)，刮匙由內(nèi)向外沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有次序地將內(nèi)膜刮出并 注意宮腔有無變形、高低不平等。 4. 用宮頸鉗固定宮頸，用探針探測宮腔深度 (若需分段診刮則應(yīng)先刮宮頸內(nèi)膜，再探宮腔 )。 2. 行雙合診檢查，確定子宮大小、位置及宮旁組織情況。 【禁忌證】 合并感染的婦科患者不宜立即做診刮，應(yīng)先予以抗感染再做診刮。 4. 閉經(jīng)，如疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核、卵巢功能失調(diào)、官腔粘連等。 2. 對功血或不全流產(chǎn)，做診刮既可明確診斷，又可起治療作用。如須排除頸管病變時(shí)，則需分別刮取宮頸管黏膜和子宮內(nèi)膜，稱分段診刮，用于子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌 的患者。 6. 囑患者 7～ 10d 后來門診取病理檢查結(jié)果。 5. 若活檢時(shí)出血活躍，可用止血?jiǎng)┗蛑寡＞d放在宮頸出血處再用棉塞壓迫或者電凝止血。囑患 者 24h 后自行取出。 3. 若條件允許，最好在陰道鏡指 導(dǎo)下行定位活檢。 2. 對病變明顯者，可做單點(diǎn)活檢以最后明確診斷。 4. 標(biāo)本固定于 10％甲醛溶液中，多點(diǎn)取材時(shí)，應(yīng)按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢。 3. 創(chuàng)面壓迫止血。 【操作方法及程序】 1. 窺器暴露宮頸，用干棉球擦凈宮頸黏液及分泌物，局部消毒。 2. 急性附件炎或盆腔炎。 4. 臨床可疑為宮頸惡性病變、宮頸特異性感染 (如宮頸結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等 )，需明確診斷者。 2. 宮頸細(xì)胞涂片巴氏 Ⅱ 級(jí)或 CCT 示不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞，經(jīng)抗 感染治療后仍為 Ⅱ 級(jí)或不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞者。 3. 術(shù)后 7～ 10d 聽取病理檢查結(jié)果。 【注意事項(xiàng)】 1. 注意傷口衛(wèi)生，以免感染。病灶面積大者行一梭 形切口，切除病灶部位的皮膚、皮下 組織以及病灶周圍的部分正常皮膚，切口以絲線縫合，一般 3～ 5d 拆線。 【操作方法及程序】 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，局部麻醉。在住院、準(zhǔn)備行根治手術(shù)的情況下，做較廣泛的完整病灶切除。 2. 月經(jīng)期。 5. 外陰潰瘍久治不愈，須明確診斷或疑惡變者。 3. 外陰特異性感染 (結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等 )。 第十二節(jié)外陰及宮頸活組織檢查 一、外陰活組織檢查 【適應(yīng)證】 1. 外陰贅生物須明確診斷者。 2. 原發(fā)腫瘤尤其復(fù)發(fā)性腫瘤的診斷如卵巢癌、乳腺癌等。 第十一節(jié)正電子發(fā)射斷層成像 正電子發(fā)射斷層成像 (positron emission tomography， PET)主要通過放射性核素示蹤技術(shù)，如采用放射性 15O、 11C、 13N、 18F 測定心、腦、腫瘤內(nèi)部血流量，葡萄糖代謝，氧代謝，氨基酸代謝，神經(jīng)傳遞過程和受體量等，用于判斷病變嚴(yán)重程度、病變部位及定位和定性等診斷。 6. 有藥物過敏史，患糖尿病、心肝腎功能不良者，有可能發(fā)生過敏性休克、造影劑血管外滲漏或其他意外。 4. 檢查時(shí)請隨帶以往的檢查資料，包括病情摘要、化驗(yàn)單、 X 線片、 CT 片或 MRI 片等，備診斷參考。 2. 患者請勿穿戴有金屬的內(nèi)衣，檢查頭、頸部的 患者請?jiān)跈z查前日洗發(fā)，勿擦頭油?；颊呷砬闆r不適于搬動(dòng)者勿行 MRI 檢查。 7. 檢查盆腔和腹膜后淋巴結(jié)。 5. 盆腔膿腫、盆腔原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤。 3. 區(qū)別惡性腫瘤放療后纖維化和癌 復(fù)發(fā)，了解化療及放療效果。宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的浸潤深度及范圍的判定，協(xié)助分期。 MRl的主要缺點(diǎn)：空間分辨率不如 CT，有時(shí) MRI 圖形不易區(qū)分腫大淋巴結(jié)和腸管，不能顯示淋巴結(jié)鈣化。 MRI 常采用自旋回波序列的 T1加權(quán)和 T2加權(quán)像，可做橫斷面、矢狀面和冠狀面圖像。 將以上過程能級(jí)變化測出，再經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，用于臨床診斷。原子核 (即質(zhì)子 )具有自旋和 磁性的特性，用射頻脈沖激發(fā)所檢查的原子核，可引起共振，即磁共振。 7. 分析 CT 圖像時(shí)，除觀察解剖結(jié)構(gòu)外，還要觀察密度 (以 CT 值表示 )改變。 5. 危重患者及躁動(dòng)患者應(yīng)做必要臨床處理后再進(jìn)行檢查。 4. 有藥物過敏史，患糖尿病、心肝腎功能不良者，有可能發(fā)生過敏性休克、造 影劑血管外滲漏或其他意外。 2. 掃描前禁食 4h(平掃不需禁食 )。 【禁忌證】 CT 檢查中 X 線可能對胎兒有影響，妊娠期勿行 CT 檢查。 8. 其他對內(nèi)分泌異常進(jìn)行診斷，如垂體腫瘤。 6. 生殖道先天畸形診斷。 4. 病變定位，指引針刺活檢或進(jìn)行適型放射治療。卵巢囊腫和腫瘤，附件積液，血腫和膿腫。 【適應(yīng)證】 1. 發(fā)現(xiàn)隱匿性病變，如腫瘤轉(zhuǎn)移灶、盆腔和腹膜后腫塊、腹膜后淋巴結(jié)及主動(dòng)脈旁腫大的淋巴結(jié)等。尤其盆腔內(nèi)含 脂肪及盆腔臟器較少受腹式呼吸影響，各器官間有較好的對比。 第九節(jié) X 線斷層掃描 人體各組織對 X 線的吸收不等，計(jì)算機(jī) X 線體層攝影 (puted tomography， CT)利用這種特點(diǎn)，通過 X 線 掃描組織后的殘余射線經(jīng)計(jì)算機(jī)處理制成 CT 圖像。 【注意事項(xiàng)】 1. 經(jīng)腹部探測需保持膀胱充盈。 7. 盆腔、子宮內(nèi)異物，如節(jié)育器。 5. 子宮內(nèi)膜異位癥。且可了解其內(nèi)容物性質(zhì)為囊性、實(shí)質(zhì)性、混合性或多房性。 2. 子宮占位性疾病 (子宮肌瘤，子宮腺肌瘤，中、晚期子宮內(nèi)膜癌，子宮體惡性 腫瘤 )和子宮畸形。多普勒法用于探測血流動(dòng)力學(xué)的變化。 第八節(jié)婦科超聲檢查 利用超聲特性診斷婦科疾病， B型顯像法和多普勒法最常用。胎兒染色體異 常，如 Down 綜合征患者，可有 HCG 的升高。宮外孕時(shí) HCG 升高幅度小于正常宮 內(nèi)孕。中期與晚期妊娠時(shí)， HCG 量僅為高峰值 10％，為 1 萬～ 2 萬 U／ L，也 有報(bào)道到晚期妊娠， HCG 又有一個(gè)小的高峰值，但并不經(jīng)常出現(xiàn)。妊娠時(shí)用特異的 βHCG 抗體測定時(shí)，在排卵后 9～ 12d 即可在血漿中測到 β HCG。由于 PRL是一種應(yīng)激性激素，外界刺激如手術(shù)、靜脈穿刺、精神緊 張、激動(dòng)都會(huì)使之升高，全身性疾病如原發(fā)性甲狀腺功能減退等也會(huì)使之升高，某 些藥物如抗癲癇藥、抗抑郁藥、利血平等也可致高催乳素血癥。 PRL升高見于下丘腦垂體病變?nèi)纾猴B咽管瘤、垂體 PRL瘤、肢端肥大癥等、多 囊卵巢綜合征 (PCOS)、黃體功能不足。血中 PRL濃度無周期性變化，但其分泌 與睡眠節(jié)律有關(guān)，入睡后 4～ 5h 達(dá)高峰值。 PRL 能維持產(chǎn)乳、泌乳功能，與雌激素共同作用，促進(jìn)分娩前乳房導(dǎo)管和腺體的生長，對性腺功能有一定的抑制作用。 (8)催乳素主要由垂體催乳素細(xì)胞分泌。 FSH和 LH過低見于垂體性及下丘 腦性閉經(jīng)。絕經(jīng)后婦女兩者均處于高 水平， FSH升高幅度 LH。 FSH和 LH的分泌在婦女月經(jīng)周期 中變化明顯，卵泡早期 FSH有一小峰，以后漸降； LH處于低水平，以后逐漸上升， 排卵前 24h LH與 FSH達(dá)最高峰， LH較 FSH峰值更高，黃體期 LH、 FSH維持一 較低水平。在女性 FSH可直接刺激卵泡生長、成熟、雌激素分泌，與 LH協(xié)同可促 進(jìn)排卵。升高見于腎上腺腫瘤、 PCOS、遲發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、 21羥化酶缺乏，過 低見于青春期推遲。 (6)脫氫表雄酮及其硫酸鹽 (DHEA， DHEAS)DHEA 90%和 DHEAS 95％ 來源于腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶。 A2 升高見于 PCOS、腎上 腺或卵巢的男性化腫瘤。 (5)雄烯二酮 (androstenedione， A2)在女性約 50％來自卵巢， 50％來自腎上 腺，絕經(jīng)后婦女主要來自腎上腺。 T 升高見于多囊卵巢綜合征 (PCOS)、睪丸女性化綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、卵巢間質(zhì)細(xì)胞瘤等。 (4)睪酮 (testosterone， T)女性睪酮 25％來自腎上腺， 25％來自卵巢， 50％ 來自外周轉(zhuǎn)換。先天性腎上腺皮質(zhì)增生， 21羥化酶缺乏時(shí)，其直接的前身物質(zhì)即 17α羥孕酮堆積。 (3)17α羥孕酮 (17OHP)為孕酮轉(zhuǎn)換為雄激素的中間產(chǎn)物。 P 過低見于各種原因無排卵疾病。正常月經(jīng)周期卵泡期 P 很低，一般為～ ／ ml，排卵后漸上升， 5～ 9d 后達(dá)高峰期 10ng／ ml，以后下降。 E2 水平可作為輔助生 育技術(shù)監(jiān)測卵泡發(fā)育成熟的指標(biāo)之一。 E2 水平降低見于青春期延遲、原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)、卵巢功能早 衰、卵巢切除、下丘腦垂體功能減退或某些藥物影響 (如 LHRHa、避孕藥 )等。不同時(shí)期的女性 E2 水平不同。無論采用哪種方法，均需嚴(yán)格按商品試劑盒的說明書操作，建立本試驗(yàn)室的質(zhì)量控制指標(biāo)。酶放大化學(xué)發(fā)光免疫分析測定法，采用自動(dòng)化操作，可同時(shí)測幾種不同的激素，不必分批加樣，具有高效、快速的特點(diǎn)。放射免疫法分析測定激素敏感性好，但其示蹤劑有放射性，易污染環(huán)境。 第七節(jié)血生殖激素測定 婦產(chǎn)科特別是婦產(chǎn)科內(nèi)分泌疾病的診斷、治療與生殖激素的變化關(guān)系密切，建立準(zhǔn)確、先進(jìn)的激素測定方法對臨床疾病的診治尤為重要。本法優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、價(jià)廉、由醫(yī)師直接觀察。隨著雌激素水平升高，宮頸黏液量逐 漸增加、稀薄、拉絲度好，結(jié)晶變?yōu)橹倍L、多級(jí)分支的典型羊齒狀。 第六節(jié)宮頸黏液檢查 暴露宮頸，鉗取黏液，觀察黏液的量、性狀、拉絲度，將黏液置于玻片上干燥后 在低倍鏡下觀察結(jié)晶形態(tài)。單相型體溫提示無排卵。注意測體溫前嚴(yán)禁說話、活動(dòng)、進(jìn)食等一切活動(dòng)，而且不要在腋下測量，堅(jiān)持每天測量和記錄，并將其他不適或環(huán)境改變也記錄在表上。要求患者充分睡眠 6h 以上，晨起未活動(dòng)時(shí)測量。 ⑤ 其他惡性細(xì)胞。 d. 腺癌 (EA)，來源于宮頸管、子宮內(nèi)膜或其他來源。 b. 傾向于腫瘤的非典型腺細(xì)胞 (AGCfavor neoplasia)，來源于子宮內(nèi)膜，其他來源不明。 d. 鱗狀細(xì)胞癌 (SCC)。 b. 低度鱗狀上皮內(nèi)病變 (LGSIL)，即 CINⅠ ，包括 HPV感染的細(xì)胞改變或輕度不典型增生。 (2)TBS 分類法 (TBS， 2020) ① 良性細(xì)胞學(xué)改變 (WNL)：包括各類微生物感染性改變，妊娠、炎癥、放置宮內(nèi)節(jié)育器及放療后的反應(yīng)性和修復(fù)性改變。 巴氏 Ⅳ 級(jí)：細(xì)胞學(xué)高度懷疑惡性。 巴氏 Ⅱ 級(jí)： 細(xì)胞形態(tài)有異形，但無惡性證據(jù)，根據(jù)異形輕重，可分為 Ⅱ a 和 Ⅱ b。 (1)巴氏涂片及巴氏分級(jí)法分為 5 級(jí)。巴氏分級(jí)法因結(jié)果與病理學(xué)診斷相差較遠(yuǎn)，目前國際上已不再應(yīng)用，在我國也逐步 被淘汰。 (3)其他細(xì)胞涂片上可見吞噬細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等非上皮來源細(xì)胞，以及 陰道桿菌、滴蟲、真菌等微生物。宮頸黏液細(xì)胞：呈高柱 狀，細(xì)胞大小不一，核位于細(xì)胞底部或偏內(nèi)端，胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)分布均 勻，位于細(xì)胞底部。 (2)柱狀上皮細(xì)胞來源于宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管黏膜。 ② 中層細(xì)胞 ：源于上皮的淺棘層，核：漿比進(jìn)一步加大為 1∶ 5～ 6，細(xì)胞漿外徑遠(yuǎn) 遠(yuǎn)超過細(xì)胞核，巴氏染色呈淺藍(lán)色，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，鏡下呈網(wǎng)狀，細(xì)胞形態(tài) 呈舟狀或多邊形。 ① 底層細(xì)胞：源于上皮的深棘層，可分為內(nèi)底層和外底層細(xì)胞，此類細(xì)胞小而 圓，細(xì)胞質(zhì)厚，藍(lán)染，核：漿為 1∶ 1～ 1∶ 4。 【陰道細(xì)胞學(xué)診斷】 1. 正常陰道脫落細(xì)胞的形態(tài)特征 (1)鱗狀上皮細(xì)胞來源于陰道壁及子宮頸陰道部，約占脫落細(xì)胞的 80％?？捎糜陉幍腊?、宮頸鱗癌、宮頸腺癌、子宮內(nèi)膜癌及輸卵管癌的診斷。雌激素低落時(shí)出現(xiàn)底層細(xì)胞，輕度低落，底層細(xì)胞 20％；中度低落，底層細(xì)胞 20％～ 40％；高度低落，底層細(xì)胞 40％。 雌激素水平對陰道脫 落細(xì)胞的影響。三層細(xì)胞所占比例一般用陰道細(xì)胞成熟指數(shù)(MI)表示，即底層細(xì)胞／中層細(xì)胞／表層細(xì)胞。 【陰道脫落細(xì)胞檢查的意義】 1. 評價(jià)性激素對陰道上皮細(xì)胞的影響程度陰道的復(fù)層上皮細(xì)胞的生長發(fā)育和成熟直接受到雌激素、孕激素及雄激素等性激素的影響，尤其是雌激素。 3. 陰道出血時(shí)應(yīng)避免采集標(biāo)本。