【正文】 狀態(tài)。 二、經(jīng)皮氣管切開術(shù) 10 【適應(yīng)證】 基本 同傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。縛帶松緊要適度。如無分泌物咳出，可用少許棉花置于管口，視其是否隨呼吸飄動，如不飄動，則套管不在氣管內(nèi)，應(yīng)拔出套管，重新插入。切口亦勿超過第 5環(huán)，以免發(fā)生出血和氣腫。若其峽部不寬，在其下緣稍行分離，向上牽拉，便能暴露氣管，若峽部過寬，可將其切斷，縫扎。 ：用止血鉗沿頸中線作鈍性分離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌用相等力量向兩側(cè)牽拉，以保持氣管的正中位置，并以手指觸摸氣管，避免偏離氣管或?qū)夤苷`拉于拉鉤內(nèi)。 【操作方法及程序 】 1．體位：病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使經(jīng)部處于過伸位。 （如甲狀腺切除術(shù)等）。 。 【禁忌證】 絕對禁忌證： 。 ，為了減少感染，促進(jìn)傷口愈合。 第三節(jié) 氣管切開術(shù) 一、傳統(tǒng)氣管切開術(shù) 【適應(yīng)證】 ：任何原因引起的 3～ 4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。至有腦脊液流出時，拔除管芯，外接引流管及引流瓶。 。 ，鋪巾，局麻。前囟大者與矢狀面平行刺入。 (4)經(jīng)前囟穿刺：適用于前囟未閉的嬰幼兒。 方法：在外耳道上、后方各 3cm 處作顱骨鉆孔后，用穿刺針垂直刺入。深度依據(jù)影像學(xué)資料測量而定。 (2)枕角穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于作腦室造影，腦室－小腦延髓池分流術(shù)和后顱窩手術(shù)中及手術(shù)后的持續(xù)性腦脊液引流。 【操作方法及程序】 1. 依據(jù)病情及影像學(xué)檢查選擇穿刺部位，并測量進(jìn)針深度： (1)額角穿刺（穿刺側(cè)腦室前角）：常用于腦室造影及搶救性引流，亦可用于腦脊液分流術(shù)。 ，視力低于 ，穿刺需謹(jǐn)慎，因突然減壓有失明危險。 ，作腦室穿刺可引起出血， 8 必須十 分慎重。 【禁忌證】 。 ⑷引流炎性腦脊液，或向腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染。 ⑶開顱術(shù)中為降低顱內(nèi)壓，有利于改善手術(shù)區(qū)的暴露，常穿刺側(cè)腦室，引流腦脊液。 ⑴因腦積水引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的病人，特別是搶救急性枕大孔疝導(dǎo)致的呼吸功能障礙者，行腦室引流，暫時緩解顱內(nèi)壓是一種急救性措施，為進(jìn)一步檢查治療創(chuàng)造條件。 ⑶鑒別腦積水的類型，常需作腦室及腰椎的雙重穿刺測試二者是否相通。 第二節(jié) 腦室穿刺 【適應(yīng)證】 ⑴神經(jīng)系統(tǒng) X線檢查，向腦室內(nèi)注入對比劑或氣體作腦室造影。 3低顱壓反應(yīng)。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1感染。如拔出針芯時，見腦脊液噴出，提示壓力很高，則不應(yīng)測壓，并立即靜脈點滴 20％甘露醇。 7 【注意事項】 ，病人頭部應(yīng)與身體平行，全身放松，均勻呼吸，頭頸部及腰部不應(yīng)過度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使壓力呈假象升高。 ， 足部抬高 4～ 6小時，以免發(fā)生腦脊液經(jīng)穿刺孔漏入硬腦膜外腔引起顱低壓所致的腰椎穿刺后頭痛。 ，將穿刺針拔出。如壓力高時，不可釋放腦脊液，將針拔出，僅將壓力管中的腦脊液作細(xì)胞計數(shù)及蛋白定性檢查。 ：見到腦脊液滴出后即接上測壓管，囑病人完全放松，平穩(wěn)呼吸，將頭稍伸直，雙下肢改為半屈位，進(jìn)行測壓。此時針尖可能已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 ，取出針芯，即有腦脊液滴出。 ：在選定的腰椎間隙，以左手拇指緊按住皮膚以固定，右手持穿刺針，由穿刺點取垂直脊背面針尖稍向頭位傾斜的方向刺入，針尖遇到骨質(zhì)時將針略向頭端方向傾斜。 。一般選取腰 3～ 4或腰 4～ 5間隙進(jìn)行穿刺。如病人意識不清，可由助手協(xié)助以維持體位。 【操作方法及程序】 ，床應(yīng)平直，以保持姿勢平穩(wěn)。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．術(shù)前向病人和家屬說明檢查的目的與必要性，減少其顧慮，取得其合作。 （敗血癥）、休克或瀕于休克者，或躁動不安不能配合者。 ，腰椎穿刺時放液可將感 染吸入蛛網(wǎng)膜下腔。 ，存在視乳頭水腫，顱骨 X片或 CT掃描提示有顯著顱內(nèi)壓增高者。 8. 椎管內(nèi)注射藥物：如抗生素、激素、麻醉藥等 9. 某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鑒別診斷。 6. 脊髓病變，行腰椎穿刺檢查，了解 腦脊液動力學(xué)情況，明確脊髓腔有無梗阻及梗阻程度。 4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑒別診斷。有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可用于診斷、減壓及引流治療。 1 神經(jīng)外科技術(shù)操作規(guī)范 目錄 第一章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 第一節(jié) 腰椎穿刺 第二節(jié) 腦室穿刺 第三節(jié) 氣管切開術(shù) 第二章 開顱術(shù) 第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 第二節(jié) 麻醉 第三節(jié) 體位 第四節(jié) 開顱操作 第五節(jié) 常見手術(shù)入路 第三章 顱腦損傷 第一節(jié) 急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 第二節(jié) 急性硬腦膜下血腫清除術(shù) 第三節(jié) 慢性硬腦膜下血腫清除術(shù) 第四節(jié) 硬腦膜下積液清除術(shù) 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù) 第六節(jié) 開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷） 第七節(jié) 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) 第八節(jié) 靜脈竇修補 術(shù) 第九節(jié) 顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù) 第十節(jié) 顱骨成形術(shù) 第十一節(jié) 腦脊液漏修補術(shù) 第四章 顱腦腫瘤 23 第十一節(jié) 高血壓腦出血 第十二節(jié) 顱外段頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除術(shù) 第六章 椎管內(nèi)疾病 第一節(jié) 硬脊膜外腫瘤切除術(shù) 第二節(jié) 硬脊膜內(nèi)髓外神經(jīng)鞘瘤切除術(shù) 第三節(jié) 脊膜瘤切除術(shù) 第四節(jié) 脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù) 第五節(jié) 硬脊膜動靜脈瘺切除術(shù) 第六節(jié) 脊髓內(nèi)動靜脈畸形切除術(shù) 第七節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥前路減壓術(shù) 第八節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥椎板切除減壓術(shù) 第九節(jié) 頸椎后縱韌帶骨化癥椎管擴(kuò)大減壓術(shù) 第十節(jié) 單純脊膜膨出修補術(shù) 第十一節(jié) 脊髓脊膜膨出修補術(shù) 第十二節(jié) 脊髓空洞減壓分流術(shù) 第十三節(jié) 顱頸交界區(qū)畸形后路減壓術(shù) 第十四節(jié) 椎間盤 第七章 先天性疾病 第一節(jié) 腦膜腦膨出 第二節(jié) 顱底凹陷癥 第三節(jié) ArnoldChiari畸形 第四節(jié) 狹顱癥 第五節(jié) 脊膜脊髓膨出 第六節(jié) 脊髓栓系綜合征 第八章 顱內(nèi)感染和寄生蟲病 第一節(jié) 硬腦膜外膿腫引流術(shù) 第二節(jié) 硬腦膜外膿腫根治術(shù) 4 第三節(jié) 硬腦膜下膿腫引流術(shù) 第四節(jié) 硬腦膜下膿腫根治術(shù) 第五節(jié) 腦膿腫穿刺術(shù) 第六節(jié) 腦膿腫引流術(shù) 第七節(jié) 腦膿腫切除術(shù) 第八節(jié) 腦結(jié)核瘤切除術(shù) 第九節(jié) 腦內(nèi)肉芽腫切除術(shù) 第十節(jié) 腦內(nèi)囊蟲摘除術(shù) 第十一節(jié) 腦內(nèi)包囊蟲摘除術(shù) 第十二節(jié) 顳肌下減壓術(shù) 第十三節(jié) 腦室外引流術(shù) 第十四節(jié) 蛛網(wǎng)膜粘連松解術(shù) 第九章 功能神經(jīng)外科疾病 第十章 周圍神經(jīng)外科疾病 第一節(jié) 臂叢神經(jīng)探 查術(shù) 第二節(jié) 腋神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù) 第三節(jié) 肌皮神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù) 第五節(jié) 橈神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù) 第六節(jié) 腕管綜合征的手術(shù)治療 第七節(jié) 腓腸神經(jīng)活檢 第十一章 栓塞神經(jīng)放射 第一節(jié) 全腦血管造影術(shù) 第二節(jié) . 脊髓血管造影術(shù) 第三節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù) 第四節(jié) 腦動靜脈畸形栓塞術(shù) 第五節(jié) 硬腦膜動靜脈瘺栓塞術(shù) 第六節(jié) 頭頸部動靜脈瘺栓塞術(shù) 5 第七節(jié) 脊柱脊髓血管畸形栓塞術(shù) 第八節(jié) 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) 第九節(jié) 頸動脈狹窄支架術(shù) 第十節(jié) 顱內(nèi)動脈狹窄血管成形術(shù) 第十節(jié) 急性動脈血栓形成經(jīng)動脈內(nèi)溶栓 第十 二節(jié) 弓上顱外段血管支架血管成形術(shù) 第十三節(jié) 靜脈竇血栓形成血管內(nèi)治療 第一章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 第一節(jié) 腰椎穿刺 【適應(yīng)證】 1. 無明顯顱內(nèi)壓高的顱內(nèi)占位性病變，作腰椎穿刺測量顱內(nèi)壓力和蛋白含量。 2. 鑒別腦震蕩，腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。 3. 出血性腦血管病與缺血性腦血管病的診斷和鑒別診斷。 5. 顱腦手術(shù)后檢查顱內(nèi)壓及腦脊液化驗。 7. 特殊檢查，如脊髓造影、氣惱造影和核素腦池掃描等。 【禁忌證】 （如雙側(cè)瞳孔不等大，去腦強(qiáng)直，呼吸抑制等）者，屬絕對禁忌。 6 ，腰椎穿刺因易將感染帶入椎管甚至顱內(nèi)。 。 ，脊髓功能處于完全消失時，腰椎穿刺術(shù)后易使病情惡化甚至呼吸停止。 2．做局部麻酔藥物皮內(nèi)試驗。病人頭與身體保持在同一水平，軀干背面應(yīng)與檢查臺面垂直，頭部向胸前盡量俯屈，下肢盡量向胸腹部屈曲，使脊背彎成弓狀，椎間隙增大到最大程度。 ：兩髂嵴最高點的連線與背部正中線的交點為第 4 腰椎棘突。 ，鋪蓋孔巾。先于穿刺間隙作一皮丘，然后垂直刺入，浸潤皮下及深層組織。當(dāng)針尖穿過黃韌帶和硬脊膜時，可感阻力突然減輕。若無腦脊液滴出，可將穿刺針捻轉(zhuǎn)或略作深淺調(diào)節(jié)，亦可緩慢將針退出直到有腦脊液順利滴出，或退到皮下，調(diào)整方向后，再行刺入。先測初壓。如壓力不高，可緩慢放出需要量的腦脊液，放液后測末壓。局部再次消毒，敷以無菌紗布，膠布固定。若有頭痛、惡心，可延長平臥時間，并酌情對癥處理。 ，可用手指壓住測壓管末端，使液柱緩慢上升。 （ Queckensted test）僅適用于脊髓病變或疑有橫竇阻塞者。 2腦疝。 4截癱及二便障礙。 ⑵抽取腦脊液標(biāo)本行生化和細(xì)胞學(xué)檢查等。作腦室酚紅（ PSP）或靛胭脂試驗等。 ⑵腦室內(nèi)出血的病人，穿 刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應(yīng)及防止腦室系統(tǒng)阻塞。術(shù)后，尤其是在后顱窩術(shù)后，為解除反應(yīng)性顱內(nèi)高壓，也常用側(cè)腦室外引流。 ⑸作腦脊液分流手術(shù)時，將分流管腦室端置入側(cè)腦室。如頭皮感染、硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室穿刺可使感染向腦內(nèi)擴(kuò)散，且有膿腫破入腦室的危險。 ，禁做腦室穿刺。 5. 彌散性腦腫脹或腦水腫，腦室受壓縮小者，穿刺困難，引流亦無價值。方法：顱骨鉆孔部位位于發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前 2cm～ ，中線旁開 2cm～ 3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準(zhǔn)兩外耳道假想連線，深度依據(jù)影像學(xué)資料測量而定。方法：顱骨穿刺部位位于枕外粗隆上方 6cm～7cm，中線旁開 3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準(zhǔn)同側(cè)眉弓中點。 (3)側(cè)腦室穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于腦室－心房或腦室－腹腔分流等。右利者左側(cè)禁用，因易造成感覺性失語。方法：經(jīng)前囟側(cè)角的最外端穿刺，其方向與額入法 相同。前囟小者，針尖稍向外側(cè)。以尖刀在選好的穿刺部位刺一小孔。以帶管芯的穿刺管穿過骨孔，刺透硬腦膜，按上述方向逐漸進(jìn)針，動作應(yīng)平穩(wěn)而緩慢，注意阻力的改變。固定穿刺管。 ：如昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉 肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物儲留，或嘔吐物易進(jìn)入氣管不能咳出，可作氣管切開術(shù)，通 9 過氣管套管便于吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。有些頭頸部大手術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，需作預(yù)防性氣管切開術(shù)。 。 相對禁忌證： 。 。 ：自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸前正中線縱行切開皮膚及皮下組織。 ：甲狀腺峽部覆蓋于第 2～ 4氣管前壁。 ：分離氣管前筋膜，在氣管第 3～ 4環(huán)切開氣管，切勿切斷第 一環(huán)，以防傷及環(huán)狀軟骨而引起喉狹窄。 ：用氣管擴(kuò)張器或彎止血鉗撐開氣管切口，插入已選妥的帶管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器將分泌物吸清。 ：以帶子將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。 ：氣管套管以上的切口，可以縫合，但不必縫合切口下部，以防氣腫。 【禁忌證】 基本同傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，小兒禁用。氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動并易于取出。氣管套管的管芯已固定在氣管套管的 2個側(cè)翼上。 ，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位。操作前使病人吸入一段時間的 100％純氧。推薦在第 1～ 2或第 2～ 3氣管軟骨環(huán)間置入氣管套管。推薦在手術(shù)過程中使用支氣管鏡以確認(rèn)導(dǎo)絲及氣管套管的置入的位置。局部注射腎上腺素有利于減少出血。再次確認(rèn)選定的插入的位置位于頸部正中線上。穿刺適當(dāng)深度后回抽注射器，若有 大量氣體流暢地進(jìn)入注射器，表明軟套管和針頭位于氣管管腔內(nèi)。將注射器直接與軟套管相接并回抽，再次確認(rèn)軟套管位于氣管管腔內(nèi)。將導(dǎo)絲引導(dǎo)器置入軟套管，以拇指推動導(dǎo)絲經(jīng)引導(dǎo)器－軟套管進(jìn)入氣管管腔，長度不少于 10cm，氣管外導(dǎo)絲的長度約 30cm。注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)。這一點非常重要。 。確認(rèn)導(dǎo)絲可在氣管內(nèi)自由移動后，拔除擴(kuò)張器，將導(dǎo)絲保留在原處。固定導(dǎo)絲尾端，將擴(kuò)張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置入皮下，角度同置入氣管套管的角度一致。 9步驟，直到擴(kuò)張鉗可經(jīng)氣管前壁進(jìn)入氣管管腔。注意使擴(kuò)張鉗手柄處于 氣管中線位置并抬高手柄使其與氣管相垂直，以利于擴(kuò)張鉗頭端進(jìn)入氣管并沿氣管縱向前進(jìn)。