【正文】 中心作用 重塑 血管收縮 血栓形成 肺動脈高壓預后 生存中位數(shù) 1年 2年 3年 5年 10年 NIH 68% 48% 34% 印度 22月 48% 32% 12% 艾森曼格 97% 89% 77% 特發(fā)性 PH 77% 69% 35% 華法林治療 91% 62% 47% 無治療 52% 31% 31% 原發(fā)性肺動脈高壓診斷后的中位生存時間 。心性水腫生存時間小于 2年 特發(fā)性肺動脈高壓診斷 IPAH是單獨累及肺小動脈的一類肺動脈高壓 . 經(jīng)檢查排除其他系統(tǒng)疾病和相關線索引起的肺動脈高壓 ,必須作右心導管若肺毛細血管嵌壓 20mmHg,可診斷 IPAH. . 輔助檢查項目 : 包括心電圖、超聲心動圖、胸部 CTA及 MRI、 肺功能、 V/Q、 睡眠檢測、自身抗體檢測、肝功能檢測、血紅蛋白電泳、 HIV抗體、肺動脈造影、右心導管（肺動脈高壓定義為平均肺動脈壓 ≥ 25mmHg肺毛細血管壓 ≤ 15mmHg） 美國國立衛(wèi)生研究院規(guī)定，在靜息狀態(tài)下心導管 測定 MPAP25mmHg 或在運動狀態(tài)下MPAP35mmHg,可診斷肺動脈高壓 . 將肺動脈壓分為輕、中、重的分級沒有公認的方法 靜息狀態(tài)下輕度肺動脈高壓 MPAP2630mmHg 中度肺動脈高壓 MPAP3645mmHg 重度肺動脈高壓 MPAP45mmHg 或用肺動脈收縮壓來分級 輕度肺動脈高壓 40 55 mmHg 中度肺動脈高壓 55 – 75 mmHg 重度肺動脈高壓 大于 75 mmHg WHO采用紐約心功能分級系統(tǒng) （ NYHA） 對肺動脈壓進行功能分級 Ⅰ 有肺動脈高壓，體力活動不受限制日常活動不會引起呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥等 Ⅱ 有肺動脈高壓，體力活動輕度受限日常活動能引起呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥等 Ⅲ 有肺動脈高壓，體力活動明顯受限休息時沒有癥狀，低于日?；顒拥倪\動量能引起呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥等 Ⅳ 有肺動脈高壓，不能進行任何體力活動有右心衰體征，休息時有呼吸困難和 /或乏力、輕微活動即可引起上述癥狀 肺動脈高壓治療 常規(guī)治療的標準方案 ：利尿劑、地高辛、吸氧、 華法林 血管擴張劑 ：鈣離子拮抗劑、前列環(huán)素及其類似物、 內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶抑制 劑 、 NO和 L精氨酸、腺苷 其他藥物 ： α1腎上腺受體拮抗藥、鉀通道開放藥、 鎂離子、 5羥色胺受體阻滯劑、 ACEI、 ATIRA 基因治療 介人治療 肺移植 利尿劑： 治療合并右心衰者，但避免快速和過度利尿，因可引起低血壓、腎衰、暈厥 吸氧： 低氧是強烈的肺血管收縮因子，血氧飽和度始終維持 90%以上對病人很重要，但已有肺部疾病和右向左分流心臟病難達到這一標準，對艾森存曼格綜合征者氧療是否有益仍存在爭議 地高辛： 可治療右心衰和 /或房性心律失常 華法林： IPAH患者肺動脈在顯微鏡下見血管內原位血栓形成 .用華法林治療 INR目標值約 病的肺動脈高壓 ,是否抗凝治療存在爭議 基因治療 2022年發(fā)現(xiàn) 50%家族性 PH患者存在染色體 2q33上的編碼骨形成蛋白 Ⅱ 型受體 ?BMPR Ⅱ ? 基因 突變 . 25%30%散發(fā)性 PH也有 BMPR Ⅱ 基因突變 . 有希望成為將來治療 PH的一個重要手段 . 介人治療 經(jīng)皮球囊房間隔造口術 1983年 Rich等報道用此方法治療難治性 PPH. 適應證 :重度肺動脈高壓 (PASP70mmHg) 經(jīng)充分內科治療仍反復暈厥和 /或 右心衰 靜息狀態(tài)動脈氧飽和度 80%,紅細 胞壓積 35% (確保術后維持足夠的 血氧運輸 ) 肺移植 器官移植是治療晚期肺動脈高壓的最后措施 . 1981年 首次以心肺聯(lián)合移植治療肺動脈高壓 , 明顯延長生存期 .20世紀 90年代以單肺或雙肺 移植替代了心肺聯(lián)合移植 . 術后 1年生存率 6080%, 4年生存率 4472% 影響長期生存率與排斥反應、條件致病細菌 感染及閉塞性細支氣管炎發(fā)生率高有關 血管擴張劑 鈣離子拮抗劑（ CCB） 前列環(huán)素（ PGI2） 及類似物 內皮素受體拮抗劑（ ETI） 磷酸二酯酶抑制劑（ PDEI） NO 及 L精氨酸 腺苷 用血管擴張劑前均應進行 急性血管反應試驗 ，根據(jù)結果指導用藥 .試驗常選用作用強、半衰期短的藥物，如 NO、 PGI 腺苷 . 目前血管反應試驗公認的理想藥物為依前列醇或一氧化氮 .試驗過程中每 1015分鐘監(jiān)測一次血流動力學指標 原發(fā)性肺動脈高壓處理程序 急性血管反應試驗 吸入 NO PAP↓ PAP NYHA 口服 Beraprost PVR↓ PVR Ⅰ Ⅱ 口服 bosentan 無明顯變化 口服 CCB NYHAⅢ NYHAⅣ 持續(xù)靜脈點滴 PGI2 NYHA 口服 bosentan 吸入伊洛前列素 房間隔造口術 Ⅰ orⅡ 口服 Beraprost(貝前列環(huán)素） 肺移植 皮下注射 Treprostinil（ 曲前列環(huán)素） 急性血管反應試驗主要的適應證 : 特發(fā)性肺動脈高壓 ,兒科患者敏感率更高 . 結締組織病相關的肺動脈高壓 ,敏感率較低 . 如果特發(fā)性肺動脈高壓患者病情不穩(wěn)定或合并嚴 重右心功能衰竭 ,無法接受鈣通道拮抗劑治療 ,不必進 行血管擴張試驗 2022年 ACCP肺動脈高壓內科治療指南明 確指出 ,對肺動脈脈高壓患者用鈣通道拮抗 劑治療前 ,必須進行血管擴張試驗 ,不能根據(jù) 經(jīng)驗用鈣通道拮抗劑 ,以免加重病情 .此點對 我國盲目用鈣通道拮抗劑有十分重要意義 急性血管反應試驗判斷標準 （尚無公認） 1. PAP和 PVR下降 20% 2. 心排血量增加或不變 3. 體循環(huán)血壓和血氧飽合度無明顯變化 最近歐洲心血管協(xié)會意見：反應敏感性的陽性判斷標準 : PAP下降 1035mmHg,伴心輸出量不變或增加 . WHO指南標準 PAP至少下降 1040mmHg 也有用肺血管阻力下降或兩者聯(lián)合進行評價 . 鈣離子拮抗劑（ CCBs） 80年代開始應用 CCBs治療特發(fā)性肺動脈高壓 . 機制 :抑制血管平滑肌 L型電壓門控型鈣通道 ,減少 鈣離子內流 ,使血管平滑肌舒張 . 應用方法 :用導管監(jiān)測對短效血管擴張劑的反應 ,如 有反應 ,用 CCB常常有效 ,但 CCBs約對 2025% (10%15%)的特發(fā)性肺動脈高壓有效 .繼發(fā)性肺 動脈高壓作用慎微 . 大劑量 CCBs口服 ,硝苯地平 20mg,或地爾硫卓 60m每小時增量直致 PAP及 PVR下降 20%的有效劑量 ,取半量每 68小時一次 . 前列環(huán)素及其類似物 前列環(huán)素（ PGI2） ： PGI2 是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，主要由血管內皮細胞產(chǎn)生，對動、靜脈有強大的舒張作用 。抗炎作用 。 Barst et al, N Engl J Med 1196334(5): 296302. 伊洛前列環(huán)素 (Iloprost, Ventavis ) 給藥途徑包括 靜脈、口服、 吸入制劑 .半衰期2030分 .吸入技術要求霧化顆粒平均直徑 ?m,以保證能夠在肺泡內沉積 ,612次 /日 . Hoeper等 治療 24列 PPH每日 吸入 100150 ?g，一年后 6分鐘步行距離、 PAP、 Co均明顯改善 . Olschewski等 治療 203列 PH病人 每次 吸入 或 ?g ,6次或 9次 /日 ,12周后 6分鐘步行距離、心功能、呼吸困難及生活質量有明顯改善 推薦用于重度 PH 前列環(huán)素 / Iloprost 在肺動脈高壓中的藥理作用 強大的血管舒張作用 (IP受體 , cAMP, K+通道開放 , 內皮素拮抗 ) 抗栓作用 (抑制和分散血小板的聚集 ) 抗炎作用 (抑制炎癥因子，抑制白細胞的粘附和激活，抑制血管內皮細胞遷移） , 抗增生和抗纖維化作用 (cAMP依賴的抗增殖進程，減少纖維蛋白因子 ) 臨床證明對肺動脈高壓患者有益 霧化伊洛普利（ Iloprost）隨機、安慰劑對照研究 (AIR) ? 37 個歐洲專業(yè)中心 ? 203 例嚴重肺動脈高壓患者 , NYHA class III and IV ? 12 周吸入 iloprost vs. 安慰劑 + 4 周觀察期 ? 根據(jù)疾病和 NYHA心功能分級 AIRStudy 終點 初級終點 ? 聯(lián)合臨床