【正文】 肝臟血流量減少。如左旋多巴，在胃內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng) ,可使有效吸收減少。 42 (二）胃排空速度減慢 大多數(shù)藥物在小腸吸收，老年人胃排空減慢，使藥物進(jìn)入小腸的時(shí)間延遲，達(dá)峰時(shí)間延遲，峰濃度下降。弱酸性藥物如苯巴比妥等的解離度增加而使吸收減少。概括起來主要有以下幾方面的變化： （一）胃酸缺乏 (二）胃排空速度減慢 （三）胃腸及肝臟血流量減少 （四）胃腸道內(nèi)液體量減少 41 （一）胃酸缺乏 老年人胃壁細(xì)胞功能減退，胃酸分泌減少，導(dǎo)致胃液的 pH值升高。大多數(shù)口服藥物的劑型為片劑或膠囊，其劑型崩解速度及溶出度會(huì)影響藥物的吸收。 38 第二節(jié) 老年人藥代動(dòng)力學(xué) 39 一、藥物吸收 藥物進(jìn)入體內(nèi)最常用的給藥途徑是口服。研究表明，男性25歲與 75歲組成成分有顯著差異，脂肪組織分別為 14%與 30%，水分分別為 61%與 53%，細(xì)胞固體成分分別為 19%與 12%，骨與無機(jī)鹽分別為 6%與 5%。 37 八、脂肪組織與非脂肪組織的變化 一般來講，隨著年齡增長(zhǎng)，脂肪組織在體重中所占的百分比增加而非脂肪組織如肌肉、體液等的百分比減少。 有研究表明 ，隨年齡增長(zhǎng) ， 肝微粒體代謝酶活性降低 ， 對(duì)某些藥物的代謝能力降低 ，易致不良反應(yīng) 。 36 肝臟重量也從 50歲后開始下降 。 80歲以上老年人胃腸道血流量減少達(dá) 60%。 肛門括約肌張力下降 ，有時(shí)可引起便失禁 。 胃腸道運(yùn)動(dòng)及分泌功能失調(diào)易致功能性疾病 。 70歲以上的老年人這些細(xì)胞的數(shù)量?jī)H為 40歲以下青壯年的一半。 CO2分壓改變不明顯 ，但老年人對(duì) CO2的敏感性下降 。 32 老年人由于肺部毛細(xì)血管網(wǎng)減少 ，心排出量減少致肺血流量減少及通氣 /血流比的改變等致使肺部氣體彌散量隨年齡增長(zhǎng)而降低 。 老年人肺活量減少，功能殘氣量增加。吸煙及大氣污染會(huì)加重這種變化。因此，老年人患免疫缺陷性疾病，如腫瘤等的機(jī)會(huì)比年輕人多。老年人的 TH及 Ts數(shù)量減少并且功能缺陷， T細(xì)胞調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失去平衡。 T/B細(xì)胞比例失調(diào)。在性成熟后，胸腺開始退化，血清胸腺素的水平和胸腺依賴性免疫反應(yīng)也逐年下降。 此外 ， 由于老年人的視上核與視旁核增生變大 ， 抗利尿激素 (ADH)分泌過多 ， 但遠(yuǎn)曲小管與集合管對(duì) ADH的反應(yīng)性卻減弱 。 25 老年人腎小管再吸收功能也因年齡老化而減低 。腎小球?yàn)V過率也隨年齡增長(zhǎng)而降低， 40歲后每年以 1%的速度減少。老年人腎小球角質(zhì)化增多，由年輕人的 1%上升到 10%。這些改變與腎血管改變及腎單位萎縮、數(shù)量減少有關(guān)，如腎小球表面積減少，近曲小管長(zhǎng)度及容量下降等。 22 四、腎臟功能的改變 老年人腎功能改變主要是腎組織進(jìn)行性萎縮，重量減輕，腎血流量減少，肌酐清除率下降。 老年人血管壓力感受器敏感性下降 ， 反射調(diào)節(jié)能力減低 。腦血流量和冠脈血流量也有相應(yīng)減少。主要是由于血管長(zhǎng)期受到進(jìn)行性磨損、撕裂、鈣沉積、血管膠原纖維交聯(lián)等使血管彈性減弱，外周阻力增加，導(dǎo)致心臟射血阻力增加，射血時(shí)間延長(zhǎng)。 老年人心外神經(jīng)對(duì)心臟的影響減弱 ， 心室舒張期及射血期均延長(zhǎng) 。 成年后 ， 每增加一歲 ， 心排出量減少 1%， 心指數(shù)約減少 %。 19 最突出的功能變化是心排出量隨增齡而逐漸減少 。 18 三、心血管系統(tǒng)功能的改變 老年人心臟的脂肪與結(jié)締組織增加，脂褐素含量增加，膠原樣變與淀粉樣變?cè)龆?。我?guó)目前尚無類似報(bào)道 。近年許多國(guó)家通過對(duì)促甲狀腺素 （ TSH）測(cè)定發(fā)現(xiàn)老年甲狀腺功能減退者并不少見 。老年人血糖升高時(shí)，在進(jìn)行藥物治療前應(yīng)認(rèn)真分析其原因，制定合理治療方案。老年人對(duì)葡萄糖代謝能力的下降，也可能與胰島素分泌量減少有關(guān)。有實(shí)驗(yàn)表明，老齡鼠細(xì)胞內(nèi)雄激素受體和糖皮質(zhì)激素受體等數(shù)目均隨細(xì)胞老化而減少，反應(yīng)性下降。 14 例如，老年人對(duì)生長(zhǎng)素及促甲狀腺激素刺激所致的反應(yīng)減弱，可能由于激素受體的數(shù)目減少而導(dǎo)致反應(yīng)性減弱。 13 二、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的改變 老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能也出現(xiàn)一定的變化，尤以女性更年期后卵巢退化，雌激素大幅度減少最為明顯。老年人高溫中暑的死亡率高， 70～ 80歲組的中暑死亡率為萬分之八，而 90～ 100歲組死亡率則是萬分之八十。因此，老年患者會(huì)出現(xiàn)整體反射遲鈍，對(duì)內(nèi)環(huán)境及生理、生化功能調(diào)節(jié)能力下降。這不僅表現(xiàn)在腦本身功能的減退，也將由于腦在機(jī)體其它器官功能調(diào)節(jié)中的特殊作用而影響其它各系統(tǒng)、各器官的功能。 11 老年人腦循環(huán)會(huì)伴隨增齡出現(xiàn)明顯變化。例如，黑質(zhì)退化、萎縮將影響肌緊張的調(diào)節(jié)和骨骼肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，是老年人易患帕金森病的重要原因。細(xì)胞數(shù)減少及密度的下降是腦重量減少的重要原因。 30歲時(shí)人腦平均重量約為 1400克，60歲后明顯減少， 70歲時(shí)約減少 5%， 80歲時(shí)將減少 10%， 90歲時(shí)將減少 20%。但由于人腦細(xì)胞有足夠的貯備，其數(shù)量遠(yuǎn)超過一生中所能利用的數(shù)量，且腦細(xì)胞退化、死亡多的腦區(qū)，會(huì)有相應(yīng)的樹突增生增加，因而在一般情況下可保持正常功能。有人報(bào)告， 50歲以后，人的腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)每年以 1%的速度減少。 衰老 ，現(xiàn)在認(rèn)為可 能 是調(diào)節(jié)機(jī)制的障礙 ，主要涉及神經(jīng)、 內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)等功能的改變而導(dǎo)致 調(diào)節(jié)障礙。 6 第一節(jié) 老年人生理、生化功能的特點(diǎn) 7 人體在進(jìn)入成年以后，隨著年齡的增 加，許多組織器官開始退化，器官的貯備 能力和對(duì)內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)能力減弱，生理、 生化功能也會(huì)逐年減退。 4 ? 老年人患有許多慢性疾病，自然比任何其他年歲的人使用更多的藥； ? 老年人各臟器的生理儲(chǔ)備能力減弱，由于藥物和急、慢性疾病的影響進(jìn)一步增加了壓力，往往呈相加狀態(tài)； ? 老年人肝腎功能衰退，更要重視各種藥物之間的藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥毒學(xué)的改變以及藥物之間的相互作用。因此，人口老齡化問題顯得越來越突出，人們對(duì)老年醫(yī)學(xué)的研究也越來越重視。1 老年人的臨床用藥 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 唐躍年 2 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及人民生活水平普遍提高，人口出生率連年下降，人類的壽命逐漸延長(zhǎng)。我國(guó)人口平均壽命已從解放前的三十五歲延長(zhǎng)到現(xiàn)在的近七十歲。 3 老年人的定義 65歲以上為老年 由于遺傳因素、生活環(huán)境的差異，每個(gè)人的年齡大小與其實(shí)際的生理衰老程度并不一致，因此 65歲只是人為的定義 。 安全和有效的藥物療法是臨床老年病學(xué)中最大的課題 5 醫(yī)務(wù)工作者必須充分了解老年人的生理 、 生化功能的特征性變化 ，衰老與疾病對(duì)藥物處置的影響和機(jī)體對(duì)藥物的效應(yīng) 、 敏感性和耐受性發(fā)生改變等特點(diǎn) ， 才能制定出合理的用藥方案 ， 減少不良反應(yīng) 。雖然在不同組 織，不同個(gè)體及不同年齡會(huì)有一定差異， 但從總體上講，伴隨增齡而出現(xiàn)的衰老 過程是人所共識(shí)的。 8 一、神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變 老年人腦的神經(jīng)元數(shù)逐年減少。照此推算， 70歲時(shí)，腦細(xì)胞總數(shù)中的 20%將退化、消失。 9 老年人腦的重量也會(huì)隨著增齡而逐漸減少。 腦萎縮最明顯的部位是大腦和小腦，其次是黑質(zhì)和藍(lán)斑核。 10 不同部位的腦萎縮將影響相應(yīng)腦區(qū)的功能。藍(lán)斑核與睡眠調(diào)節(jié)有密切關(guān)系，此處受累使快動(dòng)眼睡眠時(shí)相縮短。腦血管阻力增加，大腦血流量下降，大腦耗氧量減少，代謝率明顯降低。 12 老年人神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，女性比男性更明顯。老年人對(duì)外界環(huán)境變化的調(diào)節(jié)與適應(yīng)能力明顯比年輕人差。老年人的記憶力、視覺、聽覺、嗅覺等也較年輕人差。而維持生命的垂體 — 腎上腺系統(tǒng)，垂體 — 甲狀腺系統(tǒng)基本保持正常，只是敏感性有所改變。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也得到類似結(jié)果。 15 老年人糖皮質(zhì)激素對(duì)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝的抑制作用比青壯年低約 3～ 5倍。許多藥物，如噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素等均可影響血糖水平。 16 過去一直認(rèn)為老年人甲狀腺有相當(dāng)?shù)馁A備功能而不至于出現(xiàn)甲狀腺功能低下 。 英國(guó)發(fā)病率為 %， 女性多于男性；挪威老年男 、 女發(fā)病率分別為 %和%；美國(guó)競(jìng)有高達(dá) %和 %的報(bào)道 。 17 老年甲狀腺功能低下可能與自身免疫有關(guān) ， 因患者甲狀腺抗體陽性 ，多伴發(fā)高脂血癥 ， 且易發(fā)生缺血性心臟病 。瓣膜增厚、硬化，心臟充盈受限，特別是在運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)更為明顯。 無論在運(yùn)動(dòng)或靜息狀態(tài)老年人的心排出量均比年輕人低 。 65歲的老人心排出量?jī)H為 25歲青年人的 60%～ 70%。 20 老年