【正文】 阻滯劑、阿片類、苯二氮卓類 支氣管收縮、呼吸抑制 心力衰竭 223。33:835840. 聯(lián)合用藥產(chǎn)生藥物間相互作用的機(jī)率 126 不利的藥物相互作用 藥物 A 藥物 B 相 互 作 用 血藥濃度升高 血藥濃度降低 增 加 劑 量 毒副作用增加 出現(xiàn)不應(yīng)有 的副作用 效應(yīng)下降 費(fèi)用增加 127 藥物安全性至關(guān)重要 在美國 每年發(fā)生超過 200萬 例嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)（ ADRs） 每年有 10萬 人死于藥物副反應(yīng) ADRs是第 4位的死因 超過呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故 在醫(yī)院中的 ADRs ， 其中 3–5%原因?yàn)樗幬锵嗷プ饔?，是可以預(yù)防的 Lazarou J et al. JAMA 1998。 123 藥物的不良反應(yīng) 老化本身并不是一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素； 隨著老化，藥物不良反應(yīng)危險(xiǎn)的增加主要地因?yàn)槔夏耆思膊≥^重和服藥較多； 大約 1/3的與藥物相關(guān)的住院和 1/2的與藥物相關(guān)的死亡發(fā)生在 60歲的人中間。 122 （四）利尿藥 排鉀利尿藥與其它具有排鉀作用的藥物如糖皮質(zhì)激素 、 兩性霉素 B合用時(shí)丟鉀加重 ， 老年人腎功能減退 ， 易引起低鉀血癥 ， 而補(bǔ)鉀不慎又極易導(dǎo)致高鉀血癥 。 121 （三）消炎止痛藥 風(fēng)濕類疾病是老年人的常見病 ， 常用糖皮質(zhì)激素與非激素類抗炎藥治療 。 合用時(shí)地高辛劑量應(yīng)減半 。 現(xiàn)將與此四類藥物有關(guān)的有臨床意義的藥物相互作用簡介如下： 119 （一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)比其它系統(tǒng)在老年期更易發(fā)生功能障礙 ， 聯(lián)合用藥時(shí)不良反應(yīng)增多 。實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量和給藥間隔時(shí)間。阿司匹林的峰濃度、達(dá)峰時(shí)間、曲線下面積均隨增齡而增加。 ④老年人應(yīng)用高效、廣譜抗生素，且療程較長時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測肝、腎及造血功能，并注意防止二重感染。 115 三、抗生素 老年人應(yīng)用抗生素治療感染性疾病時(shí)應(yīng)注意與年輕人有以下不同： ①老年人免疫功能減退，防御功能差。 吩噻嗪類的氯丙嗪易引起體位性低血壓及錐體外系癥狀 。長效苯二氮卓類藥物中的地西泮和氯氮卓在應(yīng)用數(shù)日后才顯效，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度大約需要三周。 15μmol/L ， 相差近 1/5。 109 （六）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 老年人血管緊張素轉(zhuǎn)換化酶抑制劑一般耐受良好 ， 但需注意在有腎功能不良時(shí)慎用 ， 以免引起腎衰竭或血鉀過高 。在低灌流狀態(tài)下 ， 如心力衰竭 、 急性心肌梗死的病人尤為明顯 。 105 （四）抗心律失常藥 藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn) ， 老年人的奎尼丁的總清除率比年輕人減少 35%～ 50%，半衰期延長 30%， 血藥峰濃度可增加一倍 。 104 噻嗪類利尿藥作為降壓藥由于其易引起電解質(zhì)紊亂及對代謝的不良影響 ， 一般不用作首選的單一治療用藥 ， 但若與 ?－受體阻斷劑 、 鈣拮抗劑 、 轉(zhuǎn)換酶抑制劑配伍應(yīng)用仍有其重要作用 。 易出現(xiàn)低血鉀 。 有人建議肌酐清除率在 8～ 25ml/min、 26～49ml/min或 50～ 79ml/min， 可分別給、 。 101 中毒表現(xiàn)以低血鉀癥及心律失常多見 。 99 （二）強(qiáng)心苷 老年人對強(qiáng)心苷比較敏感，服小劑量即可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)。 97 對老年高血壓患者主張選噻嗪類利尿藥和 ?－受體阻斷劑作為首選藥 。 95 鈣拮抗劑均有廣泛的首過消除，老年人對其消除能力下降，研究發(fā)現(xiàn)鈣拮抗劑的降壓作用在老年人比年輕人強(qiáng)，可能由于壓力反射及對交感反射的反應(yīng)降低，也可能由于藥代動力學(xué)變化使血藥濃度高于年輕人。因此，老年人使用心血管系統(tǒng)藥物的機(jī)會比年輕人多得多，了解老年人用藥特點(diǎn)及注意事項(xiàng)顯得尤為重要。 對于耐受性低已發(fā)生毒性反應(yīng)的藥物 ， 最好做血藥濃度監(jiān)測 ， 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定 、 調(diào)整劑量 。一般情況下，推薦用成人劑量的 1/3～ 1/2作為起始劑量， 70歲以上者用 1/3量， 65歲以上減少 10%～20%， 80歲以上減少 50%。 因此 ， 老年人用藥應(yīng)盡量減少用藥種類 ， 治療方案簡單明了 ， 用藥方法及意義向患者交待清楚 ， 以求病人理解與配合 。 83 四、老年人對藥物治療的依從性下降 依從性（ pliance） 系指謹(jǐn)慎地遵照醫(yī)囑服藥。 老年人腎臟調(diào)節(jié)能力及酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力較差 ， 輸液時(shí)應(yīng)隨時(shí)注意調(diào)節(jié) 。用藥后可能嚴(yán)重干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、煩躁、抑郁、過度激動、幻覺及失眠等不良反應(yīng)。老年人對洋地黃類強(qiáng)心藥敏感性增加，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，密切注視洋地黃中毒反應(yīng)。 78 老年人心臟對兒茶酚胺最大效應(yīng)降低，經(jīng)腎上腺素能 β 受體介導(dǎo)的功能減弱，這可能與 β 受體數(shù)量或密度隨增齡而減少，親和力減低或受體后腺苷環(huán)化酶活性改變有關(guān)。 76 苯巴比妥和苯二氮卓類在老年人易出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào)，跌倒致骨折。伴隨增齡出現(xiàn)的神經(jīng)遞質(zhì)代謝及功能的改變也會對藥效產(chǎn)生影響。隨增齡而出現(xiàn)的改變是比較復(fù)雜的，這其中既有由于老年人機(jī)體各器官結(jié)構(gòu)和功能退化、適應(yīng)能力下降、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的調(diào)節(jié)能力下降、肝腎功能減退、血漿蛋白功能改變等導(dǎo)致藥代動力學(xué)的改變，也與組織器官的反應(yīng)性變化、受體數(shù)量與功能的改變、酶活性改變等因素有關(guān)。 69 老年人腎臟的巨大變化，大大地影響了藥物自腎臟的排泄，使藥物的血漿濃度升高，延緩藥物由機(jī)體的消除，半衰期延長，從而對老年人更易發(fā)生副作用。老年人腎血流量及腎小球?yàn)V過率隨增齡而降低。故老年人地西泮劑量應(yīng)減半。此外，遺傳因素、環(huán)境因素、營養(yǎng)狀態(tài)、病理狀態(tài)及合并用藥等使老年人藥物代謝比較復(fù)雜。 57 （三）藥物與紅細(xì)胞結(jié)合 有些藥物老年人較年輕人與紅細(xì)胞的結(jié)合減少，如哌替啶、噴他佐新、地西泮等。 54 對于治療指數(shù)小的藥物在此種情況下監(jiān)測血藥濃度十分重要。 6%，而同時(shí)服用兩種以上藥物時(shí)則上升為 48％177。 老年人 AGP增多則與堿性藥物結(jié)合多而使游離血藥濃度減少。所以老年人應(yīng)用華法林時(shí)劑量應(yīng)適量減少以避免因游離血漿藥物濃度過高所致的不良反應(yīng)。 50 只有游離型的藥物才能跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)至靶組織發(fā)揮作用。因此，脂溶性藥物在老年人更易分布至周圍脂肪內(nèi)，使分布容積增大；水溶性藥物則更集中于中央室，使分布容積減小。 46 此外，老年人患病的多樣性，多類藥物同時(shí)應(yīng)用的機(jī)會比年輕人多得多，聯(lián)合用藥也會影響藥物的吸收，如輕瀉劑或抗酸藥可以減少其他藥物的溶解和吸收。 44 （四）胃腸道內(nèi)液體量減少 老年人消化液分泌減少使不易溶解的藥物如地高辛、甲苯磺丁脲、氨芐西林等的吸收減慢。因而使藥物的吸收量減少。這主要見于固體劑型，液體劑型藥物不受此影響。一些口服劑型的崩解速度延緩，溶出度降低。水溶性藥物經(jīng)被動擴(kuò)散或主動轉(zhuǎn)運(yùn)而吸收，脂溶性藥物則經(jīng)被動轉(zhuǎn)運(yùn)而吸收。 50歲以后尤為明顯，女性比男性變化更顯著。20～ 24歲時(shí)肝臟重量平均 1200克 ，而 71歲時(shí)僅為 740克 。 35 伴隨增齡，心排出量減少，也會導(dǎo)致胃腸道和肝臟血流量減少。 34 老年人神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行性減少 ，對胃腸道及食管平滑肌支配異常致使蠕動減弱 。 60歲以后 ，年齡增加一歲動脈血氧分壓減少。 31 老年人肺組織彈性下降、順應(yīng)性降低、呼吸肌肌力下降、肋軟骨鈣化、胸廓順應(yīng)性下降、椎骨骨質(zhì)疏松、椎骨間隙變小等使肺功能減退。 29 此外，老年人血清中自身抗體增高，如抗甲狀腺球蛋白抗體、抗核抗體，抗丙種球蛋白抗體及癌胚抗原等滴度都隨增齡而增高。 28 老年人外周血中 T細(xì)胞總數(shù)和效應(yīng) T細(xì)胞數(shù)降至青年人的 70%，對 T細(xì)胞有絲分裂原如植物血凝素和刀豆素等的反應(yīng)性下降，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，細(xì)胞毒 T細(xì)胞（ Tc） 作用減退， T細(xì)胞成熟速度減慢， T細(xì)胞合成 IL2的能力及對 IL2的反應(yīng)下降， Ts細(xì)胞數(shù)量及功能異常。 老年人血漿腎素濃度與活性比年輕人下降 30%～ 50%左右 ， 醛固酮也相應(yīng)減少 。腎血流量隨年齡增長而進(jìn)行性下降， 40歲以后每增加 10歲，腎血流量約減少 10%。 30～ 40歲腎臟重量約為270克， 70歲和 80歲分別為 230克和 190克。 21 老年人血壓隨年齡增長而上升 ， 運(yùn)動時(shí)收縮壓上升尤為明顯 ， 血壓恢復(fù)正常也較年輕人慢 。 20 老年人血管的變化特別是動脈的變化更明顯。 無