【正文】 1 老年人的臨床用藥 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 唐躍年 2 隨著社會經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及人民生活水平普遍提高，人口出生率連年下降，人類的壽命逐漸延長。我國人口平均壽命已從解放前的三十五歲延長到現(xiàn)在的近七十歲。因此，人口老齡化問題顯得越來越突出，人們對老年醫(yī)學(xué)的研究也越來越重視。 3 老年人的定義 65歲以上為老年 由于遺傳因素、生活環(huán)境的差異，每個人的年齡大小與其實(shí)際的生理衰老程度并不一致，因此 65歲只是人為的定義 。 4 ? 老年人患有許多慢性疾病，自然比任何其他年歲的人使用更多的藥； ? 老年人各臟器的生理儲備能力減弱，由于藥物和急、慢性疾病的影響進(jìn)一步增加了壓力，往往呈相加狀態(tài)； ? 老年人肝腎功能衰退，更要重視各種藥物之間的藥效學(xué)、藥代動力學(xué)、藥毒學(xué)的改變以及藥物之間的相互作用。 安全和有效的藥物療法是臨床老年病學(xué)中最大的課題 5 醫(yī)務(wù)工作者必須充分了解老年人的生理 、 生化功能的特征性變化 ，衰老與疾病對藥物處置的影響和機(jī)體對藥物的效應(yīng) 、 敏感性和耐受性發(fā)生改變等特點(diǎn) ， 才能制定出合理的用藥方案 ， 減少不良反應(yīng) 。 6 第一節(jié) 老年人生理、生化功能的特點(diǎn) 7 人體在進(jìn)入成年以后，隨著年齡的增 加，許多組織器官開始退化，器官的貯備 能力和對內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)能力減弱，生理、 生化功能也會逐年減退。雖然在不同組 織，不同個體及不同年齡會有一定差異， 但從總體上講，伴隨增齡而出現(xiàn)的衰老 過程是人所共識的。 衰老 ，現(xiàn)在認(rèn)為可 能 是調(diào)節(jié)機(jī)制的障礙 ，主要涉及神經(jīng)、 內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)等功能的改變而導(dǎo)致 調(diào)節(jié)障礙。 8 一、神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變 老年人腦的神經(jīng)元數(shù)逐年減少。有人報告， 50歲以后，人的腦神經(jīng)細(xì)胞數(shù)每年以 1%的速度減少。照此推算， 70歲時，腦細(xì)胞總數(shù)中的 20%將退化、消失。但由于人腦細(xì)胞有足夠的貯備，其數(shù)量遠(yuǎn)超過一生中所能利用的數(shù)量，且腦細(xì)胞退化、死亡多的腦區(qū)，會有相應(yīng)的樹突增生增加，因而在一般情況下可保持正常功能。 9 老年人腦的重量也會隨著增齡而逐漸減少。 30歲時人腦平均重量約為 1400克，60歲后明顯減少， 70歲時約減少 5%， 80歲時將減少 10%， 90歲時將減少 20%。 腦萎縮最明顯的部位是大腦和小腦，其次是黑質(zhì)和藍(lán)斑核。細(xì)胞數(shù)減少及密度的下降是腦重量減少的重要原因。 10 不同部位的腦萎縮將影響相應(yīng)腦區(qū)的功能。例如，黑質(zhì)退化、萎縮將影響肌緊張的調(diào)節(jié)和骨骼肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動，是老年人易患帕金森病的重要原因。藍(lán)斑核與睡眠調(diào)節(jié)有密切關(guān)系，此處受累使快動眼睡眠時相縮短。 11 老年人腦循環(huán)會伴隨增齡出現(xiàn)明顯變化。腦血管阻力增加，大腦血流量下降，大腦耗氧量減少，代謝率明顯降低。這不僅表現(xiàn)在腦本身功能的減退，也將由于腦在機(jī)體其它器官功能調(diào)節(jié)中的特殊作用而影響其它各系統(tǒng)、各器官的功能。 12 老年人神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，女性比男性更明顯。因此，老年患者會出現(xiàn)整體反射遲鈍，對內(nèi)環(huán)境及生理、生化功能調(diào)節(jié)能力下降。老年人對外界環(huán)境變化的調(diào)節(jié)與適應(yīng)能力明顯比年輕人差。老年人高溫中暑的死亡率高， 70～ 80歲組的中暑死亡率為萬分之八，而 90～ 100歲組死亡率則是萬分之八十。老年人的記憶力、視覺、聽覺、嗅覺等也較年輕人差。 13 二、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的改變 老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能也出現(xiàn)一定的變化，尤以女性更年期后卵巢退化，雌激素大幅度減少最為明顯。而維持生命的垂體 — 腎上腺系統(tǒng)，垂體 — 甲狀腺系統(tǒng)基本保持正常，只是敏感性有所改變。 14 例如，老年人對生長素及促甲狀腺激素刺激所致的反應(yīng)減弱，可能由于激素受體的數(shù)目減少而導(dǎo)致反應(yīng)性減弱。動物實(shí)驗(yàn)也得到類似結(jié)果。有實(shí)驗(yàn)表明，老齡鼠細(xì)胞內(nèi)雄激素受體和糖皮質(zhì)激素受體等數(shù)目均隨細(xì)胞老化而減少，反應(yīng)性下降。 15 老年人糖皮質(zhì)激素對葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝的抑制作用比青壯年低約 3～ 5倍。老年人對葡萄糖代謝能力的下降，也可能與胰島素分泌量減少有關(guān)。許多藥物，如噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素等均可影響血糖水平。老年人血糖升高時，在進(jìn)行藥物治療前應(yīng)認(rèn)真分析其原因，制定合理治療方案。 16 過去一直認(rèn)為老年人甲狀腺有相當(dāng)?shù)馁A備功能而不至于出現(xiàn)甲狀腺功能低下 。近年許多國家通過對促甲狀腺素 （ TSH）測定發(fā)現(xiàn)老年甲狀腺功能減退者并不少見 。 英國發(fā)病率為 %， 女性多于男性；挪威老年男 、 女發(fā)病率分別為 %和%；美國競有高達(dá) %和 %的報道 。我國目前尚無類似報道 。 17 老年甲狀腺功能低下可能與自身免疫有關(guān) ， 因患者甲狀腺抗體陽性 ，多伴發(fā)高脂血癥 ， 且易發(fā)生缺血性心臟病 。 18 三、心血管系統(tǒng)功能的改變 老年人心臟的脂肪與結(jié)締組織增加，脂褐素含量增加，膠原樣變與淀粉樣變增多。瓣膜增厚、硬化，心臟充盈受限，特別是在運(yùn)動時表現(xiàn)更為明顯。 19 最突出的功能變化是心排出量隨增齡而逐漸減少 。 無論在運(yùn)動或靜息狀態(tài)老年人的心排出量均比年輕人低 。 成年后 ， 每增加一歲 ， 心排出量減少 1%， 心指數(shù)約減少 %。 65歲的老人心排出量僅為 25歲青年人的 60%～ 70%。 老年人心外神經(jīng)對心臟的影響減弱 ， 心室舒張期及射血期均延長 。 20 老年人血管的變化特別是動脈的變化更明顯。主要是由于血管長期受到進(jìn)行性磨損、撕裂、鈣沉積、血管膠原纖維交聯(lián)等使血管彈性減弱，外周阻力增加，導(dǎo)致心臟射血阻力增加，射血時間延長。此外，心排出量的減少會影響到其它器官的血液灌注，尤以腎臟和肝臟血流量減少顯著，從而影響肝、腎對藥物的轉(zhuǎn)化和消除。腦血流量和冠脈血流量也有相應(yīng)減少。 21 老年人血壓隨年齡增長而上升 ， 運(yùn)動時收縮壓上升尤為明顯 ， 血壓恢復(fù)正常也較年輕人慢 。 老年人血管壓力感受器敏感性下降 ， 反射調(diào)節(jié)能力減低 。 因此 ， 老年人易出現(xiàn)體位性低血壓癥 ， 在體溫升高 ， 血容量減少時 （ 如脫水 、 失血 、 使用強(qiáng)效利尿劑等 ） 尤為多見 。 22 四、腎臟功能的改變 老年人腎功能改變主要是腎組織進(jìn)行性萎縮，重量減輕，腎血流量減少，肌酐清除率下降。 30～ 40歲腎臟重量約為270克， 70歲和 80歲分別為 230克和 190克。這些改變與腎血管改變及腎單位萎縮、數(shù)量減少有關(guān)，如腎小球表面積減少，近曲小管長度及容量下降等。 23 80歲時腎小球功能損失可達(dá) 30%。老年人腎小球角質(zhì)化增多，由年輕人的 1%上升到 10%。腎血流量隨年齡增長而進(jìn)行性下降， 40歲以后每增加 10歲，腎血流量約減少 10%。腎小球?yàn)V過率也隨年齡增長而降低， 40歲后每年以 1%的速度減少。 24 因此，老年人應(yīng)用以原型從腎臟排出的藥物如依他尼酸、呋塞米、布美他尼、噻嗪類利尿藥、地高辛、氨基糖苷類抗生素等應(yīng)根據(jù)年齡和腎功狀況等適當(dāng)減量，以避免毒性反應(yīng)。 25 老年人腎小管再吸收功能也因年齡老化而減低 。 老年人血漿腎素濃度與活性比年輕人下降 30%～ 50%左右 ， 醛固酮也相應(yīng)減少 。 此外 ， 由于老年人的視上核與視旁核增生變大 ， 抗利尿激素 (ADH)分泌過多 ， 但遠(yuǎn)曲小管與集合管對 ADH的反應(yīng)性卻減弱 。 26 27 五、免疫系統(tǒng)功能的改變 胸腺作為中樞性免疫器官，合成、分泌胸腺激素，促進(jìn) T淋巴細(xì)胞分化為各種不同功能的 T細(xì)胞亞群，因而在免疫系統(tǒng)中具有舉足輕重的作用。在性成熟后，胸腺開始退化，血清胸腺素的水平和胸腺依賴性免疫反應(yīng)也逐年下降。 28 老年人外周血中 T細(xì)胞總數(shù)和效應(yīng) T細(xì)胞數(shù)降至青年人的 70%，對 T細(xì)胞有絲分裂原如植物血凝素和刀豆素等的反應(yīng)性下降，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，細(xì)胞毒 T細(xì)胞（ Tc） 作用減退， T細(xì)胞成熟速度減慢， T細(xì)胞合成 IL2的能力及對 IL2的反應(yīng)下降， Ts細(xì)胞數(shù)量及功能異常。 T/B細(xì)胞比例失調(diào)。 B細(xì)胞變化不明顯，但亞型有一定改變，功能減低，應(yīng)答能力下降。老年人的 TH及 Ts數(shù)量減少并且功能缺陷， T細(xì)胞調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失去平衡。 29 此外，老年人血清中自身抗體增高，如抗甲狀腺球蛋白抗體、抗核抗體，抗丙種球蛋白抗體及癌胚抗原等滴度都隨增齡而增高。因此，老年人患免疫缺陷性疾病，如腫瘤等的機(jī)會比年輕人多。 30 六、呼吸系統(tǒng)功能的改變 從 30歲左右開始，呼吸系統(tǒng)的功能會