【正文】 g/L， 結(jié)合華法林的能力 ， 前者為451177。 22μmol/L ， 后者為561177。 15μmol/L ， 相差近 1/5。 提示老年人使用華法林應(yīng)適當(dāng)減量 。 111 二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能變化，對(duì)藥物易感，易出現(xiàn)血壓改變、腦缺血及精神紊亂等。 112 （一）鎮(zhèn)靜催眠藥 地西泮在年輕人的半衰期為 20～ 60小時(shí)，在老年人則延長(zhǎng)為 50～ 110小時(shí)。長(zhǎng)效苯二氮卓類(lèi)藥物中的地西泮和氯氮卓在應(yīng)用數(shù)日后才顯效，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度大約需要三周。如果用藥后未顯療效，一般應(yīng)持續(xù)用藥數(shù)周后才可增加劑量。 113 （二）抗癲癇藥 隨著年齡的增長(zhǎng) ， 血漿蛋白減少 ，因而苯妥英鈉的蛋白結(jié)合率比年輕人低 ， 從而使老年人與年輕人在相同總血漿濃度條件下血漿游離藥物濃度增加 ， 注意毒性反應(yīng)的發(fā)生 。 114 （三）抗精神病藥 老年人對(duì)抗精神病藥較為敏感但易出現(xiàn)體位性低血壓和錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng) 。 吩噻嗪類(lèi)的氯丙嗪易引起體位性低血壓及錐體外系癥狀 。 丁酰苯類(lèi)的氟哌啶醇因鎮(zhèn)靜 、 降壓及抗膽堿作用弱且抗精神病作用強(qiáng)而適于伴有心血管系統(tǒng)疾病的患者 。 但也易發(fā)生錐體外系反應(yīng) ，其發(fā)生率可達(dá) 80%且可突然出現(xiàn) 。 通過(guò)調(diào)節(jié)劑量可減少發(fā)生 。 115 三、抗生素 老年人應(yīng)用抗生素治療感染性疾病時(shí)應(yīng)注意與年輕人有以下不同： ①老年人免疫功能減退，防御功能差。故不能僅憑體外藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果選藥。 ②長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，比年輕人易出現(xiàn)二重感染。 116 ③老年人體內(nèi)水分少、肝腎功能減退，容易在與年輕人相同的劑量下出現(xiàn)高血藥濃度和毒性反應(yīng)。 ④老年人應(yīng)用高效、廣譜抗生素，且療程較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎及造血功能，并注意防止二重感染。 117 四、消炎止痛藥和鎮(zhèn)痛藥 此類(lèi)藥物在老年人中還缺乏完整的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)研究。 老年人對(duì)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用敏感 ，同一劑量的效應(yīng)可為年輕人的 3～ 4倍，作用時(shí)間延長(zhǎng)。對(duì)乙酰氨基酚的半衰期在老年人延長(zhǎng)。阿司匹林的峰濃度、達(dá)峰時(shí)間、曲線下面積均隨增齡而增加。胃損害也與年齡有關(guān)。特別是貧血的老年人更應(yīng)重視。 目前尚無(wú)老年人用止痛藥的指導(dǎo)原則 。實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量和給藥間隔時(shí)間。 118 五、藥物相互作用 老年人同時(shí)患有數(shù)種疾病的機(jī)會(huì)比年輕人多得多。因此，難免同時(shí)應(yīng)用多種藥物，隨之而來(lái)的藥物相互作用問(wèn)題也就比年輕人突出。有研究報(bào)告，老年人使用頻率最高的藥物為中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥、心血管系統(tǒng)藥、消炎止痛藥和利尿藥。 現(xiàn)將與此四類(lèi)藥物有關(guān)的有臨床意義的藥物相互作用簡(jiǎn)介如下： 119 （一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)比其它系統(tǒng)在老年期更易發(fā)生功能障礙 ， 聯(lián)合用藥時(shí)不良反應(yīng)增多 。 兩種以上中樞抑制藥物合用可引起鎮(zhèn)靜過(guò)度 、 共濟(jì)失調(diào) ， 若不適當(dāng)調(diào)整劑量 ， 可致神志模糊 ， 在清晨和夜間尤為明顯 。 西咪替丁 、 氯霉素 、 雙香豆素等與苯妥英同時(shí)使用可抑制后者的生物轉(zhuǎn)化而使其血藥濃度增高 。 120 （二）心血管系統(tǒng)藥 地高辛因與奎尼丁合用而增高血藥濃度在老年人更明顯 。 合用時(shí)地高辛劑量應(yīng)減半 。 強(qiáng)心苷類(lèi)藥與排鉀利尿藥合用時(shí)可因低鉀而增加心臟毒性 。此二類(lèi)藥合用時(shí)應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀以防心律失常 。 老年人對(duì)口服抗凝藥敏感 ，若與抗血小板藥合用則增加出血的危險(xiǎn) ， 須加注意 。 121 （三）消炎止痛藥 風(fēng)濕類(lèi)疾病是老年人的常見(jiàn)病 ， 常用糖皮質(zhì)激素與非激素類(lèi)抗炎藥治療 。利福平可加速糖皮質(zhì)激素的生物轉(zhuǎn)化 ，麻黃素則增加氫化考的松的清除 ， 配伍使用時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量 。 阿司匹林的腎排泄受 pH影響顯著 ， 堿性藥物可加速腎清除 。 糖皮質(zhì)激素與阿司匹林合用時(shí) ，前者可加速后者的生物轉(zhuǎn)化而降低阿司匹林的穩(wěn)態(tài)血藥濃度 。 122 （四）利尿藥 排鉀利尿藥與其它具有排鉀作用的藥物如糖皮質(zhì)激素 、 兩性霉素 B合用時(shí)丟鉀加重 ， 老年人腎功能減退 ， 易引起低鉀血癥 ， 而補(bǔ)鉀不慎又極易導(dǎo)致高鉀血癥 。 呋塞米和依他尼酸所致的聽(tīng)力與前庭的功能損害 ， 可因與氨基糖苷類(lèi)抗生素合用而加重 ， 故禁止配伍使用 。 阿司匹林 、 吲哚美辛等抗炎藥可降低呋塞米的利尿作用 。 噻嗪類(lèi)利尿藥減少鈣從腎排出 ， 同時(shí)補(bǔ)鈣可能引起血鈣升高 。 123 藥物的不良反應(yīng) 老化本身并不是一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素； 隨著老化，藥物不良反應(yīng)危險(xiǎn)的增加主要地因?yàn)槔夏耆思膊≥^重和服藥較多； 大約 1/3的與藥物相關(guān)的住院和 1/2的與藥物相關(guān)的死亡發(fā)生在 60歲的人中間。 124 明確與特異藥物有關(guān)的危險(xiǎn)是評(píng)估老年人對(duì)藥物不良反應(yīng)感受性的更加有效的方法，老年人對(duì)某些藥物危險(xiǎn)性增加，但對(duì)另一些藥則沒(méi)有。 藥物 疾病互相作用在老年人中特別重要，因?yàn)樗黾蛹膊〉幕疾÷?，并且往往難于將隱匿藥物不良反應(yīng)和疾病加以鑒別開(kāi)來(lái)。 125 正在應(yīng)用藥物數(shù) 發(fā)生相互作用比例(%) 0 25 50 75 100 2 4 8 18% 50% 90% Williams et al. Ir J Med Sci. 1999. Weideman et al. Hosp Pharm. 1998。33:835840. 聯(lián)合用藥產(chǎn)生藥物間相互作用的機(jī)率 126 不利的藥物相互作用 藥物 A 藥物 B 相 互 作 用 血藥濃度升高 血藥濃度降低 增 加 劑 量 毒副作用增加 出現(xiàn)不應(yīng)有 的副作用 效應(yīng)下降 費(fèi)用增加 127 藥物安全性至關(guān)重要 在美國(guó) 每年發(fā)生超過(guò) 200萬(wàn) 例嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)（ ADRs） 每年有 10萬(wàn) 人死于藥物副反應(yīng) ADRs是第 4位的死因 超過(guò)呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故 在醫(yī)院中的 ADRs ， 其中 3–5%原因?yàn)樗幬锵嗷プ饔?，是可以預(yù)防的 Lazarou J et al. JAMA 1998。279(15):1200–1205. Gurwitz JH et al. Am J Med 2022。109(2):87–94. 128 * * 因藥物相互作用而撤市或限制使用的藥物 特非那丁 Terfenadine 1998 米拉地爾 Mibefradil 1998 阿斯咪唑 Astemizole （息斯敏） 1999 格帕沙星 Grepafloxacin 1999 西沙比利 Cisapride （普瑞博思） 2022 曲格列酮 Troglitazone 2022 西立伐他汀 Cerivastatin（拜斯亭） 2022 129 重要藥物 疾病互相作用 疾病 藥 物 不良反應(yīng) 心臟傳導(dǎo)障礙 223。阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 心臟傳導(dǎo)阻滯加重、 QT延長(zhǎng) 慢性阻塞性肺病 223。阻滯劑、阿片類(lèi)、苯二氮卓類(lèi) 支氣管收縮、呼吸抑制 心力衰竭 223。阻滯劑 、 地爾硫卓、維拉帕米、雙異丙吡胺 心力衰竭加重 癡呆癥 金剛脘胺、抗癲癇藥、左旋多巴、精神活性藥、抗膽堿能藥 神志迷糊和瞻望加重 130 重要藥物 疾病互相作用 疾病 藥 物 不良反應(yīng) 慢性腎功能不全 NSAIDs、 放射性造影劑、氨基糖甙類(lèi)、雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、頭孢類(lèi)等 急性腎功能衰竭 糖尿病 皮質(zhì)類(lèi)固醇、利尿劑 高血糖 高血壓 促紅素、管通、皮質(zhì)類(lèi)固醇 血壓升高 肝病 通過(guò)肝酶代謝的藥物聯(lián)合應(yīng)用；如他汀類(lèi)、貝特類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、 ARB、 CCB、胰島素增敏劑等 肝損加重 青光眼 抗膽堿能制劑、苯二氮卓類(lèi)、硝酸酯類(lèi) 眼壓增高 131 重要藥物 疾病互相作用 疾病 藥 物 不良反應(yīng) 低鉀血壓 地高辛、利尿劑 心臟中毒 立位性低血壓 抗高血壓藥（ ? –阻滯劑）、利尿劑、安定藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、左旋多巴 頭暈、跌倒、暈厥 骨質(zhì)減少 皮質(zhì)類(lèi)固醇 骨折 消化性潰瘍病 NSAIDs、 抗凝劑 上消化道出血 周?chē)懿? 223。阻滯劑 間歇性跛行 前列 腺病 抗膽堿能制劑、 ?激動(dòng)劑 尿潴留 132 敬祝 一帆風(fēng)順