【正文】 壓瘡Ⅲ期：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和竇道。壓瘡Ⅰ期：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整、深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同，局部有紅、腫、痛、麻木感。二、壓瘡的好發(fā)部位骶尾骨、踝骨、髂嵴、足跟、坐骨結(jié)節(jié)、左右耳廓、內(nèi)外踝處、肋骨、股骨粗隆、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、面頰、肘、肩胛骨等處。并給予預(yù)防措施。，將此表及時交回護理部。，并及時準(zhǔn)確記錄。通報內(nèi)容應(yīng)包含壓瘡事件發(fā)生的人、事、時、地、物、導(dǎo)致因素、傷害程度、處臵措施等，而后繼續(xù)檢測評估患者發(fā)生壓瘡事件后身體及心理影響。輕者表皮破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，患者有疼痛感。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性病變。二、評估壓瘡的嚴(yán)重程度淤血紅潤期：壓瘡初期。急診科壓瘡的認定與報告制度一、發(fā)現(xiàn)壓瘡后，首先評估壓瘡事件發(fā)生的原因。護士長、科護士長、護理部加強追蹤監(jiān)控與指導(dǎo)。二、對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高?；颊摺保o士在護理過程中，應(yīng)加強預(yù)防壓瘡護理措施，建立防范患者發(fā)生壓瘡記錄表，進行重點護理和監(jiān)控。，遵照醫(yī)囑采取一般傷口護理，或外傷縫合，或藥物調(diào)理，或隔離，或約束，或身體檢查，或轉(zhuǎn)病房，或院外會診。通知家屬。、病房護士長，于24小時內(nèi)通報護理部。如骨折、意識喪失、精神或身體（心理）狀態(tài)改變。如扭傷、大而深的撕裂傷或皮膚裂傷、小挫傷。如挫傷、擦傷、不需縫合皮膚小撕裂傷。照顧者因素：如工作疏忽、技巧不熟練、不在床邊等；設(shè)備因素：如跨越床欄、床欄旁滑落、輔助器使用不當(dāng)、馬桶旁等。（二）評估事件發(fā)生的原因。五、如發(fā)生跌倒（墜床）事件，應(yīng)按照以下內(nèi)容進行：（一）事件發(fā)生后，應(yīng)首先將患者妥善處理，然后在規(guī)定時間內(nèi)通報至護理部。三、及時告知患者和家屬，使其充分了解預(yù)防跌倒（墜床）的重要意義，并積極配合?；颊叩梗▔嫶玻﹫蟾嬷贫扰c處理預(yù)案一、護理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認真評估患者是否存在跌倒（墜床）危險因素，填寫“防范患者跌倒（墜床）記錄表”。對嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕護理不良事件發(fā)生者提出表揚。，應(yīng)采取必要的保密措施。護理質(zhì)量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進行系統(tǒng)改進，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。護士長一周內(nèi)組織全體護理人員進行討論，確定不良事件級別，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進行評價，同時制定整改措施，及時上報。三、護理不良事件報告流程（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在交班報告真實記錄病情變化、處理及護理措施。：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理即可完全康復(fù)。二、不良事件分級：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失?；顒悠桨暹^程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如心絞痛、血壓下降等）。（4）病竇綜合癥（心室率＜35次/分鐘）。急性心肌缺血。第六條 超聲科“危急值”項目主動脈夾層動脈瘤（近段大動脈造成真腔狹窄的）；大量心包積液；股靜脈及近心段大靜脈血栓形成（急性期）；外周動脈主干血栓形成（動脈閉塞的）；腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)出血（中等量以上或疑有活動性出血的）；胎盤早剝；晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒心率異常；懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血。、門診部對“危急值”報告制度的執(zhí)行情況進行考核，考核結(jié)果納入科室月度績效考核。由于在檢驗、檢查時常存在一些影響和干擾因素，因此臨床醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)“危急值”與臨床征象不符時，應(yīng)及時與相關(guān)檢查科室溝通，再次確認，必要時重新檢查，避免誤診誤治。，同時報告上級醫(yī)生或科主任。、檢驗人員一旦發(fā)現(xiàn)病人檢查結(jié)果達到上述“危急值”，首先檢查標(biāo)本質(zhì)量和該項目的室內(nèi)質(zhì)控是否達標(biāo)，確認無誤后再重復(fù)檢查。2.“危急值”的定義：指當(dāng)出現(xiàn)這種實驗和檢查結(jié)果時，患者可能處于生命危急的邊緣狀態(tài)，需要臨床緊急處理。五、急診“三無”病人需住院治療應(yīng)由急診主治醫(yī)師通知總值班，由護士協(xié)助辦理住院手續(xù)，再轉(zhuǎn)運病人，并完成轉(zhuǎn)接。三、凡經(jīng)急診科轉(zhuǎn)至手術(shù)室或相關(guān)病房的病人，無論是一般病人還是危重病人，到達相關(guān)科室后急診醫(yī)生及護士均應(yīng)與科室值班的醫(yī)生和護士詳細轉(zhuǎn)接病人病情診療情況，包括：就診原因、就診時間、病情、初步診斷、相關(guān)用藥及處臵、各種輔助檢查結(jié)果、各種導(dǎo)管及病人安全等。（二）轉(zhuǎn)接流程急診需轉(zhuǎn)入病房病人—先告知病情及注意事項—電話通知相關(guān)檢查科室及待住院科室—簡要介紹病情—相關(guān)病房做好準(zhǔn)備工作—急診護士護送病人檢查后送入病房—嚴(yán)格轉(zhuǎn)接記錄—病人入住病房急診病人與手術(shù)室、病房的轉(zhuǎn)接注意事項一、急診危重病人需入手術(shù)室或相關(guān)病房治療時，均需由急診主治醫(yī)師評估病情，確保安全的情況下方可轉(zhuǎn)運；急診病情平穩(wěn)的一般病人需住院治療時，應(yīng)由護士協(xié)助家屬辦理住院手續(xù)后再轉(zhuǎn)運病人。轉(zhuǎn)接病人姓名、性別、年齡、診斷、簡要病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、BP、搶救經(jīng)過、所做檢查及結(jié)果，目前用藥情況、所做檢查及結(jié)果、穿刺部位、各種管道及就診時間等。病房護士接到通知后，立即通知值班醫(yī)生，做好接診準(zhǔn)備，根據(jù)病人情況準(zhǔn)備好床單元及搶救用物（如心電監(jiān)護儀、吸氧用物、吸痰用物）并檢查設(shè)備性能情況，主動迎接新病人。一般病人的檢查與入院，急診科護士應(yīng)予以熱情指導(dǎo)，必要時予以護送。（二）轉(zhuǎn)接流程急診科接診需緊急手術(shù)病人—急診科電話通知手術(shù)室—簡單介紹病情—同時手術(shù)室做好搶救及手術(shù)準(zhǔn)備—手術(shù)醫(yī)師和急診護士評估病情完善術(shù)前準(zhǔn)備和護理相關(guān)記錄—手術(shù)科室選派醫(yī)生和急診科護士護送病人入手術(shù)室—嚴(yán)格轉(zhuǎn)接并記錄—施行手術(shù)二、急診科與病房的轉(zhuǎn)接（一）轉(zhuǎn)接制度急診科接診的急危重癥病人待病情穩(wěn)定后，需住院治療的，應(yīng)及時收住相關(guān)專業(yè)科室，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向病人（家屬）說明進一步住院治療的意見和必要性，并交代清楚轉(zhuǎn)運途中注意事項或可能發(fā)生的意外，由急診護士護送入病房。手術(shù)室護士要認真聽取、接、查急診科醫(yī)生或急診科護士所交內(nèi)容，并在轉(zhuǎn)接記錄本上雙方簽字，急診護士將治療用物整理帶回急診科。對病情危重或無陪護的病人，由急診科根據(jù)病人的病情選派醫(yī)生及護士共同護送病人至手術(shù)室。手術(shù)室護士接到電話通知后立即通知麻醉師并做好搶救及手術(shù)的準(zhǔn)備工作，必要時通知二線值班。（2）門診急診患者與手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診的復(fù)寫病例、入院病例；認真與科室護士交接，內(nèi)容包括患者自然情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫急診患者與手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接記錄單，并做好準(zhǔn)確登記無誤后方可離開。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證對患者實施正確的操作。佩戴“腕帶”標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷、血運良好。“腕帶”記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、診斷等。、病情危重、意識障礙、不同語種或語言交流障礙等患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識。即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善患者查對準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。（七）與患者溝通在實施任何介入或其他有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要以主動與患者溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保對正確的患者、實施正確的操作。2.“腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需要更換時同樣需要經(jīng)兩人核對。，以備及時送檢。、血型（含RH因子）及含血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。（三）輸血查對制度，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、診療號、血型（RH因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤后并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。給藥前需要詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留空安瓿；靜脈用藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。三查：操作前查、操作中查、操作后查九對：對姓名、床號、性別、藥名、劑量、濃度、用藥時間、用法及藥品有效期。搶救結(jié)束后醫(yī)生及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護士兩名進行核對。七、護士應(yīng)用正楷字體認真、清晰、完整填寫腕帶內(nèi)容，便于患者身份的準(zhǔn)確識別。三、急危重癥、普診收住院、留觀輸液的患者要佩戴腕帶。急診科患者身份識別腕帶管理規(guī)定一、對意識不清、交流障礙、兒童、無自主能力的急危重癥患者必須使用“腕帶”，作為檢查前、操作前、用藥前、輸血前等診療活動時醫(yī)務(wù)人員辨識患者身份的一種必備手段，注意觀察腕帶處皮膚有無發(fā)紅、破損，詢問病人的自主感覺。六、在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（家屬）溝通，確保對患者實施正確的操作。五、危重癥患者右手腕上戴上紅色腕帶，注明患者姓名、性別、臨床診斷。在采血、給藥、檢查、輸液、輸血及實施各種有創(chuàng)診療時，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別的方法，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據(jù)。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。懷疑深層組織損傷和無法界定階段：先進性清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取相應(yīng)治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。Ⅲ期褥瘡：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面，對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同Ⅱ期壓瘡。Ⅱ期褥瘡：保護皮膚，避免感染。Ⅰ期壓瘡：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力。四、壓瘡的處理：運用Braden評分識別處于危險狀態(tài)的患者。壓瘡Ⅳ期：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎。壓瘡Ⅲ期：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和竇道。壓瘡Ⅰ期：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整、深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同，局部有紅、腫、痛、麻木感。二、壓瘡的好發(fā)部位骶尾骨、踝骨、髂嵴、足跟、坐骨結(jié)節(jié)、左右耳廓、內(nèi)外踝處、肋骨、股骨粗隆、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、面頰、肘、肩胛骨等處。，并給予預(yù)防措施。將此表及時交回護理部。，并及時準(zhǔn)確記錄。通報內(nèi)容應(yīng)包含壓瘡事件發(fā)生的人、事、時、地、物、導(dǎo)致因素、傷害程度、處臵措施等，而后繼續(xù)檢測評估患者發(fā)生壓瘡事件后身體及心理影響。輕者表皮破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，患者有疼痛感。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性病變。二、評估壓瘡的嚴(yán)重程度淤血紅潤期：壓瘡初期。急診科壓瘡的認定與報告制度一、發(fā)現(xiàn)壓瘡后，首先評估壓瘡事件發(fā)生的原因。護士長、科護士長、護理部加強追蹤監(jiān)控與指導(dǎo)。二、對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高?；颊摺?，護士在護理過程中，應(yīng)加強預(yù)防壓瘡護理措施，建立防范患者發(fā)生壓瘡記錄表，進行重點護理和監(jiān)控。，遵照醫(yī)囑采取一般傷口護理，或外傷縫合，或藥物調(diào)理，或隔離，或約束，或身體檢查，或轉(zhuǎn)病房，或院外會診。通報應(yīng)包含跌倒事件的人、事、時、地、物、導(dǎo)致因素、傷害程度、處臵措施等。（四）跌倒事件發(fā)生后的處理預(yù)案 ，先將患者妥善處臵。 需要醫(yī)療處臵及會診的傷害程度，會影響患者療程，造成住院天數(shù)延長。 需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護理處臵的傷害程度。（三）評估跌倒（墜床）引起損傷嚴(yán)重程度 不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。健康因素：如貧血、肢體殘障、中風(fēng)、癲癇發(fā)作等；藥物因素：如鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、輕瀉藥、血壓藥、降血糖藥、止痛藥等；環(huán)境危險因素：如地板濕滑、障礙物使患者滑倒。通報應(yīng)包含事件的人、事、時、地、物、導(dǎo)致因素、傷害程度、處臵措施等，而后繼續(xù)檢測評估患者發(fā)生事件后對身體及心理的影響。四、加強巡視，隨時了解患者情況并做好相關(guān)記錄，根據(jù)情況適當(dāng)安排陪護。二、對存在危險因素的患者，要及時制定防范計劃與措施，做好交接班。，相關(guān)人員不按照規(guī)定及時上報或采取積極有效的措施減少護理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度對責(zé)任人處以罰款或待崗、免職等處罰，并扣罰護士長當(dāng)月津貼及績效工資。（含院外）發(fā)生的護理人員，應(yīng)采取必要的保密措施，并給予鼓勵。四、管理加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護理安全意識，營造非懲罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。，對病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評價整改效果。，于24小時內(nèi)上報護理部并及時在護理單元內(nèi)通報，以引起每位護理人員的重視。：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。急診科護理不良事件主動報告與管理辦法一、護理不良事件定義是指不符合常規(guī)的護理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常時間，包括護理差錯及事故，嚴(yán)重護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況。（5）快速心房纖顫（心室率＞150次/分鐘）（6）心室撲動，心室顫動。各種嚴(yán)重心率失常（1）陣發(fā)性室上性心動過速（2）陣發(fā)性室性心動過速（3）高于Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯。第四條 心電圖室“危急值”項目