【正文】 。),體外實驗(sh237。,PH與血小板凝集(n237。o)消化性潰瘍。,抑酸藥物 抑酸藥物能提高胃內(nèi)PH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療(zh236。（爭議） 2.常規(guī)劑量：次/12h靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)劑量PPIs仍是目前最常用的給藥方法 3. H2RA：可用于低危患者。,第六十五頁，共九十六頁?？捎行У慕档退劳雎?。nɡ y224。,制酸、止血(zhǐ xu232。 4）高頻電刀、激光、金屬夾、微波凝固等。li225。,第六十三頁，共九十六頁。)禁忌癥；如果存在休克，應(yīng)先積極糾正。 2.如果患者能配合，且血液動力學(xué)穩(wěn)定，無嚴(yán)重心肺疾病，可考慮內(nèi)鏡介入。,內(nèi)鏡檢查(jiǎnch225。（VitK抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲） 四.選擇性血管造影及栓塞治療 五.手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。ny242。（爭議） 2.H2RA：可用于低?；颊摺?措施,一.內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。,第六十一頁，共九十六頁。shū)輸血指征,特別關(guān)注： 1.曲張靜脈出血的輸血治療一般不應(yīng)將Hb升至90g/L以上(yǐsh224。) 表示 3 RBC 〈 3.0109/L 7 Hb 〈70g/L 9 SBP 〈90mmHg 10（12） HR 〉100（120 ）次/分,第六十頁，共九十六頁。)輸血指征,數(shù)字 含義(h225。)指征,A.SBp30mmHg； B.Hb120bpm),第五十九頁，共九十六頁。,第五十八頁，共九十六頁。 4.對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。tǐ)復(fù)蘇,1.病情危重、緊急時：輸液、輸血同時進(jìn)行，不宜單 獨(dú)輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài) 2 .輸注庫存血較多時，每 ６００ ｍＬ 血應(yīng)靜脈補(bǔ)充(bǔchōng)葡萄糖酸鈣 １０ｍＬ。并注意有尿量,第五十七頁，共九十六頁。）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為有力，SBP接近正常，脈差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢復(fù)正常。tǐ)復(fù)蘇,血容量補(bǔ)足征象：意識恢復(fù)(huīf249。,第五十六頁，共九十六頁。平衡液與膠體液的量比：34：1為宜。ngsh237。其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便必要時監(jiān)測中心靜脈壓。,液體(y232。 4）動態(tài)檢測血常規(guī)、血凝全套、肝腎功能 5）三腔二囊管曲張靜脈破裂大出血的基本搶救措施。2 休克體位：頭、軀干抬高200300，下肢抬高150200，以利于增加回心血量。 3）保持呼吸道通暢防止誤吸。4 中心(zhōngxīn)靜脈壓的測定。 2 生命征的監(jiān)測。,監(jiān)測(jiān c232。 fū)和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等； 留置導(dǎo)尿 CVP測定 老年患者常需心電、SpO呼吸監(jiān)護(hù)。,出血征象(zhēngxi224。)不同病因引起的上消化道大出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。)處理,藥物治療 在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用 ＰＰＩ ＋生長抑素 ＋抗菌藥物（ ＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制(k242。,第五十二頁，共九十六頁?？筛鶕?jù)不同病因采取不同的治療手段。ng)治療期,加強(qiáng)治療期：入院后 ３ ～７ ，治療的目標(biāo)(m249。,第五十一頁，共九十六頁。o)控制，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。ngyīn)診斷期,病因診斷期：入院 ４８ 小時內(nèi)，急性出血得到(d233。,第五十頁，共九十六頁。)治療期,緊急治療期：患者入院 ６ ～４８ 小時(xiǎosh237。,2010年急 性 上 消 化 道 出 血 急 診 診 治 專 家 共 識,第四十九頁，共九十六頁。nggōng),成功(ch233。,,失敗(shīb224。 應(yīng)根據(jù)病情行個體化分級救治。x249。li225。)指數(shù) 輕度 ＜５００ 基本正常 正常 無變化 頭昏 ０．５ 中度 ５００ ～１０００ 下降 ＞１００ ７０ ～１００ 暈厥、口渴、少尿 １．０ 重度 ＞１５００下降 收縮壓 ＜８０ ＞１２０ ＜７０ 肢冷、少尿、意識模糊 ＞１．５ 休克指數(shù) ＝心率 ／收縮壓； 1ｍｍ Ｈｇ ＝０．１３３ｋＰａ,第四十六頁，共九十六頁。ngd249。失血50%,第四十五頁，共九十六頁。,休克(xiūk232。ng fēn)系統(tǒng)分級 高危人群積分5分，中危34分，低危02分。 （2）Rockall評分系統(tǒng)分級,第四十三頁，共九十六頁。ngd249。)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷再出血 出血性消化性潰瘍的Forrest分級,第四十二頁，共九十六頁。h242。,第四十一頁，共九十六頁。 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，Bun持續(xù)或再次增高。 經(jīng)補(bǔ)液周圍循環(huán)無改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。h242。 提示活動性出血 （1）根據(jù)癥狀和化驗情況判斷 （2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷,第四十頁，共九十六頁。,出血(chū xiě)嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,3.活動性出血的判斷 提示出血停止：癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓(xu232。,第三十八頁，共九十六頁。 根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變(gǎibi224。,出血(chū xiě)嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,2.失血量的判斷 根據(jù)嘔血或黑便量難以判斷出血量。ng)和指導(dǎo)治療，尚需凝血功能試驗、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等。 為明確病因、判斷病情(b236。nzh242。)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑糞 胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血 一次出血量400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng) 短期(duǎn qī)出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),第三十六頁，共九十六頁。iqūzhāng),第三十五頁，共九十六頁。,胃底靜脈曲張(j236。ng)并出血,第三十三頁，共九十六頁。,十二指腸潰瘍(ku236。ngm224。,第三十一頁，共九十六頁。,第二十九頁，共九十六頁。nzh232。ng)診斷,對內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的病灶，只要許可，應(yīng)直視下活檢明確病灶性質(zhì)。,定性(d236。)的病人，達(dá)到止血目的。i)造影DSA,要求：活動性出血，出血率0.5ml/min 準(zhǔn)確性：71%95% 優(yōu)點(diǎn)：不受胃腸積血及食物的影響。,選擇性動脈(d242。)盲目性 方法：經(jīng)口或經(jīng)胃腸切口插入內(nèi)鏡。),適應(yīng)癥：內(nèi)科保守?zé)o效，需剖腹探查而有盲目。 選擇性動脈造影（DSA）,第二十六頁，共九十六頁。tā)檢查方法。tā)檢查,胃鏡檢查失?。哼^多的血及血凝塊覆蓋檢查視野。,第二十五頁，共九十六頁。 慢性隱性出血或少量出血可考慮小腸鏡檢查。ngyīn)檢查 仍有活動性出血，應(yīng)急診動脈造影，明確部位和病因，必要時栓塞止血。,其他(q237。 仔細(xì)檢查易遺漏部位：賁門、胃底、胃體垂直部、胃直小彎、十二指腸球部后壁及球后。 急診內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，應(yīng)先糾正(jiūzh232。,急診(j237。zhěn)內(nèi)鏡指征,所有上消化道出血需要明確出血病因與部位者 血液動力學(xué)指征： P〈120次/分 適應(yīng)癥： SBP〉90mmHg（或較基礎(chǔ)壓降低〈30mmHg） Hb60g/L 禁忌癥： 心肺功能不全 嚴(yán)重心律紊亂 神志不清 血壓不穩(wěn)定 Hb〈6.0g/L 有常規(guī)內(nèi)鏡禁忌癥：穿孔(chuānkǒng)、重癥咽喉炎、腐蝕性食管損傷急性期、精神疾病、不能平臥者。 應(yīng)行急診胃鏡檢查（〈12小時）,第二十二頁，共九十六頁。l236。,急診(j237。 準(zhǔn)備好止血藥物各器械。 最新國際共識指南制定者推薦：24小時內(nèi)行急診胃鏡。內(nèi)鏡檢查是病因(b236。,檢查(jiǎnch225。i)化學(xué)法（聯(lián)甲苯胺法等）的趨勢。在臨床各種疾病導(dǎo)致出血的診斷中起到了準(zhǔn)確無誤的效果。 近年研發(fā)了膠體金免疫層析法,將單克隆技術(shù)與膠體金技術(shù)結(jié)