【正文】 告醫(yī)師并處理，準(zhǔn)確記錄。評價方法：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量5項。病人腕帶內(nèi)容填寫規(guī)范、符合要求。臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求?；颊呖谇?、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。根據(jù)考核辦法每月抽查各病區(qū)1020名患者，最后計算合格率。檢查及評分方法（見表1）以上檢控項目，以病人為單位進(jìn)行檢查，各項均達(dá)標(biāo)者記100分。要求：熱情接待入院病人，進(jìn)行自我介紹，并介紹科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，病房環(huán)境、住院規(guī)則及有關(guān)制度。定時進(jìn)行晨、晚間護(hù)理、認(rèn)真執(zhí)行分級護(hù)理制度，按時巡視病房，及時填寫輸液巡視卡。床角規(guī)范，床上無雜物，術(shù)后及危重病人鋪中單，無自帶被褥及枕頭等床單位用物。病人床鋪每天濕掃1一2次，床單污染后隨時更換，一般情況下每周更換一次?？谇磺鍧崯o并發(fā)癥，口唇及口腔潰瘍及時處理，口腔護(hù)理每日12次。督促并協(xié)助病人洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持其清潔，按時督促男病人理發(fā)（胡須），必要時協(xié)助，新入院患者及時處理。使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無并發(fā)癥。臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求?；颊呖谇?、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。（十三）特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。（九）各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。（七）對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。（五）醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。（四）患者的衣服、被單每周更換一次。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。（三）一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。十四、病房一般消毒隔離管理制度（核心制度）（一）病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。﹙五﹚一般不良事件發(fā)生后要求24小時內(nèi)報告；重大不良事件，情況緊急者應(yīng)在處理的同時立即報告護(hù)理部及醫(yī)教辦。同時填寫《護(hù)理不良事件上報登記表》，記錄護(hù)理不良事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、后果、處理及防范措施，上報科護(hù)士長和護(hù)理部。﹙二﹚一旦發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長報告、護(hù)士長及當(dāng)事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。（十）制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。（八）對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。（六）供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。（四）內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。十二、護(hù)理安全管理制度（核心制度）（一）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。﹙五﹚在病房、手術(shù)室、ICU之間轉(zhuǎn)運交接病人時，除使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識外，嚴(yán)格按照交接程序進(jìn)行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。（三）使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認(rèn)識到使用腕帶的目的及重要性。（二）手術(shù)病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級護(hù)理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標(biāo)識。（五）集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄。十、護(hù)理會診制度（核心制度）（一）凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。（三）對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄象等形式進(jìn)行。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。九、患者健康教育制度（一）護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。（四）參加醫(yī)生查房：病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。并做好查房記錄。（三）護(hù)士長查房護(hù)士長隨時巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。每兩周進(jìn)行一次?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項查房，嚴(yán)格考核、評價，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。八、護(hù)理查房制度（一）護(hù)理部主任查房護(hù)理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。（九）如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。（八）治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。（三）嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。七、給藥制度（一）護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進(jìn)行抽樣檢查。發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。（八）供應(yīng)室查對制度回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。（七）手術(shù)查對制度六查十二對：六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術(shù)間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關(guān)閉體腔前后查。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。（四）輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。每次查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對?？陬^交接：一般患者采取口頭交接。（八）交班方法文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。（七）交班內(nèi)容 患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項。未交接清楚前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。接班者應(yīng)提前1015分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護(hù)理記錄單。（四）對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥品及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。由夜班護(hù)士詳細(xì)報告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項，護(hù)士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。五、護(hù)理交接班制度（一）病房護(hù)士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。三級護(hù)理：（一）使用對象：1．生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；。二級護(hù)理（一）使用對象：，仍需臥床的患者；。一級護(hù)理：（一）使用對象：；；；，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。特級護(hù)理：（一）使用對象：，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；；；；，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。四、分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。（七）搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。（五）嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。各種急救器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。（二）搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。病房衛(wèi)生間清潔、無味。（十）注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。值班醫(yī)生與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。（八）、定期召開公休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。（六）患者被服、用具按基數(shù)配給給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。（四）統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。主管護(hù)士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。二、病房管理制度（一）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。（六）護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。（四）對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（三）、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅲ級）：由810人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)?？谱o(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅱ級）：由35人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。（二）護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。八、加強對患者腕帶使用情況的檢查，各級護(hù)理質(zhì)量控制組每月進(jìn)行督導(dǎo)并有記錄。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。五、填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。四、對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標(biāo)識制度。在進(jìn)行各項治療、護(hù)理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認(rèn)患者身份。十四、患者身份識別制度一、在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。10．發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。8．對發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見和方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表送護(hù)理部。7．各科室認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。6．發(fā)生護(hù)理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。4．發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。2．各護(hù)理單元有防范處理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。1制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。1患兒玩具應(yīng)選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病室內(nèi)，工作人員工作服上不要使用大頭針或別針，以免刺傷患兒。除本科人員、進(jìn)修及實習(xí)人員外一律不能進(jìn)入病區(qū)內(nèi)。任何人，任何時間內(nèi)不能阻塞消防通路。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應(yīng)隨時上鎖；危險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時處于備用狀態(tài)。嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。對意識不清和沒有自我保護(hù)能力的患者，加強安全保護(hù)，嚴(yán)防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。如發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷、事故，應(yīng)積極組織搶救，防止損害擴大，同時妥善保管好書證和物證，及時上報相關(guān)主管部門，并根據(jù)事情輕重，在2—7天內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。十二、護(hù)理安全管理制度科主任護(hù)士長為科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全科醫(yī)療護(hù)理活動質(zhì)量與安全，督促科內(nèi)人員及時發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護(hù)理缺陷及違規(guī)違章行為，并及時上報主管職能部門。1重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。1患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。十、護(hù)理會診制度凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)