【正文】 ⑶ 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。發(fā)生后隱瞞不報(bào)者加倍扣分。操作過程符合省時(shí)、省力、省物的原則。檢查及評價(jià)方法：護(hù)理部按時(shí)對科護(hù)士長考核，按照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，≥95分者為合格。理論考試、技術(shù)操作考試均達(dá)標(biāo)。每月組織科室護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，每月進(jìn)行兩次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并認(rèn)真記錄。(五)規(guī)章制度執(zhí)行情況 分值:100分 標(biāo)準(zhǔn)值：100分評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員了解制度內(nèi)容，并能自覺執(zhí)行?？剖页Ｓ脫尵劝渲谬R全、使用。.手術(shù)所用各種敷料、器械數(shù)量的清點(diǎn)、核對、記錄準(zhǔn)確無誤，巡回和器械護(hù)士簽全名。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情變化情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄單重點(diǎn)突出，層次清楚。3．病區(qū)陳設(shè)做到四固定、三條線、三不放四固定：一切物品、辦公用具、儀器應(yīng)固定房間、固定數(shù)量、固定位置、定人管理。1碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周更換2次，同時(shí)更換藥液，并注明時(shí)間。患者對健康教育的知曉率達(dá)到90%以上。③休克病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取中凹臥位（抬高頭胸部約20176。每班進(jìn)行床頭交接病情、治療、護(hù)理和皮膚等情況。根據(jù)考核辦法檢查評分，每位病人得分≥95者為合格，每下降1%扣1分。病情觀察及時(shí)，處理正確。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。（九）工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。十一、患者身份識別制度（核心制度）（一）護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)診療護(hù)理活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時(shí)使用姓名、性別、床號三項(xiàng)內(nèi)容確認(rèn)患者身份，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。（二）健康教育方式個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識。向患者做好解釋工作。及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。（五）使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)：，觀察患者病情變化；，測量生命體征；，正確實(shí)施治療、給藥措施；，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；。（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。（七）、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。六、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報(bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。保持病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應(yīng)定期檢查，若有損傷，及時(shí)維修。對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子?？崎g會(huì)診時(shí)，由要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會(huì)診申請單，送至被邀請科室。每月進(jìn)行一次?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時(shí)作過敏試驗(yàn))并向患者解釋以取得合作。（五）、供應(yīng)室查對制度回收器械物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。⑴三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。交接班的內(nèi)容：（1）病室患者的動(dòng)態(tài)。一、分級護(hù)理原則 特級護(hù)理：（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。⑶ 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。一級護(hù)理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（2）患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集，各項(xiàng)處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項(xiàng)工作。在確定無誤后方可取回。清洗消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會(huì)診者應(yīng)及時(shí)完成)，并書寫會(huì)診記錄?；颊叩牟途?、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應(yīng)隨時(shí)上鎖；危險(xiǎn)物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時(shí)處于備用狀態(tài)。7．各科室認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。（四）對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。（五）嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。三級護(hù)理：（一）使用對象：1．生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；?？陬^交接：一般患者采取口頭交接。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。七、給藥制度（一）護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。八、護(hù)理查房制度（一）護(hù)理部主任查房護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。（二）手術(shù)病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級護(hù)理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標(biāo)識。（十）制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。（五）醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無并發(fā)癥。根據(jù)考核辦法每月抽查各病區(qū)1020名患者，最后計(jì)算合格率。遵醫(yī)囑正確用藥，各種治療、護(hù)理及時(shí)準(zhǔn)確，安排合理。角，抬高下肢約30176。評價(jià)方法：有專科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃有?？萍膊?biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準(zhǔn)確。安爾碘開啟后在無污染的情況下，每3天更換1次，并注明開啟時(shí)間。病床單位三條線：床頭桌一條線，床旁椅一條線，病床一條線。 分值：100分標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評價(jià)方法：．項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。.危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)歸入病歷。評價(jià)方法：、設(shè)備、物品完好、清潔，處于功能狀態(tài)。評價(jià)方法： 搶救工作制度分級護(hù)理制度護(hù)理交接班制度。嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。檢查及評分辦法：（表15）科護(hù)士長或護(hù)理部按時(shí)對各科護(hù)士長進(jìn)行檢查，按考核辦法評價(jià)得分，≥95分者為合格。（八）護(hù)理部主任（副主任）工作質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價(jià)方法：有全面的護(hù)理工作計(jì)劃，做到：年有計(jì)劃、月有安排，半年和全年有對計(jì)劃完成情況的總結(jié)和評價(jià)。無菌操作符合無菌技術(shù)操作原則。計(jì)算方法差錯(cuò)發(fā)生率=全年差錯(cuò)發(fā)生數(shù) 全年住院病人數(shù)100%（二）壓瘡發(fā)生率 分值：100分標(biāo)準(zhǔn)值：0（特殊病人及入院前發(fā)生的壓瘡除外）檢查及評分方法（表11）在檢查特、一級護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，檢查壓瘡發(fā)生情況，并要求各科有壓瘡發(fā)生時(shí)及時(shí)填寫報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，壓瘡發(fā)生率按控制，凡發(fā)生者該項(xiàng)不得分。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。一般差錯(cuò)及嚴(yán)重差錯(cuò)者，該項(xiàng)不得分并按有關(guān)規(guī)定處理。、熟練，符合操作規(guī)范。嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)每年書寫業(yè)務(wù)論文一篇。及時(shí)組織對危重和復(fù)雜、疑難護(hù)理患者的討論，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃并檢查落實(shí)情況。按月登記，一項(xiàng)未登記者扣10分，每本每項(xiàng)記錄不符合要求者扣5分。急救設(shè)備、藥品、物品專人管理、定位放置、定期檢查、保養(yǎng)維修，處于功能狀態(tài)。記錄重點(diǎn)：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前意識、手術(shù)時(shí)的體位、術(shù)中輸血輸液情況、尿量、引流管放置情況、生命體征、皮膚及出手術(shù)室的意識情況等。記錄次數(shù)：一級護(hù)理病人1—2天記錄一次二級護(hù)理病人3—4天記錄一次三級護(hù)理病人5—7天記錄一次.一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。取放物品輕：取放物品不應(yīng)發(fā)出噪聲，病房推車應(yīng)定期上油。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、溶媒必須注明開啟日期、時(shí)間，無菌液體應(yīng)在開啟后2小時(shí)內(nèi)用上，溶媒超過24小時(shí)不得使用。健康教育覆蓋率100%。病人臥位要求：⑴去枕平臥位：①硬膜外麻醉去枕平臥46小時(shí)②昏迷及全麻病人術(shù)后去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，至病人清醒，生命體征正常。特殊情況如病情危重、休克、多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致病人處于強(qiáng)迫臥位，或由于翻身搬動(dòng)病人后即可危及生命者除外（不包括膝關(guān)節(jié)以下部位），但應(yīng)有皮膚護(hù)理計(jì)劃及翻身登記卡。檢查及評分方法（見表1）以上檢控項(xiàng)目，以病人為單位進(jìn)行檢查，各項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者記100分。臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。（四）患者的衣服、被單每周更換一次。（八）對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。（五）集體會(huì)診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意見。九、患者健康教育制度（一）護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。（九）如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。（八）交班方法文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。二級護(hù)理（一）使用對象：，仍需臥床的患者；。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。（六）患者被服、用具按基數(shù)配給給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。（三）、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。五、填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對。6．發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時(shí)上鎖。各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。十、護(hù)理會(huì)診制度凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會(huì)診。㈡、科護(hù)士長查房隨時(shí)巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前清點(diǎn)紗布、紗墊、棉球、器械、縫針和線軸數(shù)目是否與手術(shù)前相符。（二）、輸血查對制度：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。交班報(bào)告在交班前1小時(shí)開始書寫，內(nèi)容及格式按統(tǒng)一規(guī)定。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。三、搶救工作制度定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭。工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“四定”（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期維修），“三及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)充）。二級護(hù)理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護(hù)理，術(shù)后患者病情及傷口情況等。（2）輸血前必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫(yī)囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。㈢、護(hù)士長查房護(hù)士長隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況?？苾?nèi)會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召