【正文】 合格率（%）=合格份數(shù) 檢查份數(shù)100% 標(biāo)準(zhǔn)值：95% 分值：100分檢控項(xiàng)目楣欄項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確。書寫工整、字跡清楚、無錯(cuò)別字、無涂改、無粘貼打補(bǔ)，頁面清潔整齊。書寫者簽全名，護(hù)士長每天檢查并簽全名，不得潦草或用代號。實(shí)習(xí)生書寫的報(bào)告須帶教老師審閱簽名（簽名方法：帶教老師/實(shí)習(xí)學(xué)生）。書寫的基本內(nèi)容：出院、新入院病人的床號、診斷、手術(shù)、預(yù)術(shù)及特殊檢查治療及其它需要特殊交待的事項(xiàng)。檢查及評分方法病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃的檢查并登記，護(hù)理部質(zhì)控組定期進(jìn)行抽查，每次抽查10天，按檢查表中考核辦法評分。每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,最后護(hù)理部以平均得分及合格率雙重指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果。計(jì)算方法病情報(bào)告合格率= 合格頁數(shù) 檢查頁數(shù)100% 標(biāo)準(zhǔn)值：95% 分值： 檢控項(xiàng)目.項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。.符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求。.醫(yī)生、護(hù)士簽全名及執(zhí)行時(shí)間。.書寫工整、字跡清楚。檢查及評分方法 同體溫表單（三）急救物品合格率 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：100% 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；急救藥品的種類、數(shù)量符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，無過期藥品。急救設(shè)備、藥品、物品專人管理、定位放置、定期檢查、保養(yǎng)維修，處于功能狀態(tài)?？剖页Ｓ脫尵劝渲谬R全、使用。評價(jià)方法：、設(shè)備、物品完好、清潔，處于功能狀態(tài)。、定點(diǎn)放置，定人管理，設(shè)備定期消毒。、設(shè)備及時(shí)補(bǔ)充、維修、保養(yǎng)。、器材定期檢查并登記簽字，每周不少于1次。注：（1）一般搶救藥品、物品包括：搶救車、搶救藥品、氧氣、吸引器、輸液架、皮膚消毒液、無菌棉簽、按壓板、止血帶、瓶套、砂輪、膠布、輸液器、注射器、吸痰管、吸氧管、壓舌板、開口器、舌鉗、手電筒、無菌手套。（2）特殊搶救物品：①氣管切開包必備科室：心外科、胸外科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室。②急診科需另備：開胸包、開腹包、胸穿包、靜脈切開包（或深靜脈穿刺包）、導(dǎo)尿包、腰穿包、清創(chuàng)縫合包、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)（含氣管插管包全套）檢查及評分方法：（表5）以上項(xiàng)目隨時(shí)進(jìn)行檢查，節(jié)假日前必查。按項(xiàng)目評價(jià)，以主要項(xiàng)目計(jì)算完好率。各級質(zhì)控組隨時(shí)進(jìn)行檢查并填寫報(bào)表。按檢查表中考核辦法評分。檢查表前5項(xiàng)計(jì)算完好率，完好率達(dá)100%者為合格，每下降1%扣2分，最后護(hù)理部按得分及合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。計(jì)算方法：急救物品完好率＝急救物品完好件數(shù) 急救物品總件數(shù)100%（四）各種登記統(tǒng)計(jì)本書寫質(zhì)量 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：100分評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：各種登統(tǒng)計(jì)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、不漏項(xiàng)，字跡工整頁面清潔，登記內(nèi)容符合要求。（保存一年）評價(jià)方法：查對登記本、空氣消毒登記本，物品交接登記本、工休座談會記錄本、危重病人搶救登記本、病人意見本、不良事件登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本、護(hù)理查房登記本及護(hù)士長工作手冊等。檢查及評分方法（表8）病區(qū)質(zhì)控組有計(jì)劃地檢查并登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃定期檢查。按月登記，一項(xiàng)未登記者扣10分，每本每項(xiàng)記錄不符合要求者扣5分。(五)規(guī)章制度執(zhí)行情況 分值:100分 標(biāo)準(zhǔn)值：100分評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員了解制度內(nèi)容，并能自覺執(zhí)行。評價(jià)方法： 搶救工作制度分級護(hù)理制度護(hù)理交接班制度。護(hù)理查對制度。給藥制度。護(hù)理查房制度?；颊卟∪私】到逃贫茸o(hù)理會診制度1患者身份識別制度1護(hù)理安全管理制度1護(hù)理不良事件報(bào)告制度1消毒隔離制度1護(hù)理人員著裝規(guī)定1業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度1各級各班護(hù)理人員職責(zé)及工作日程。檢查及評分方法病區(qū)質(zhì)控組隨時(shí)檢查執(zhí)行情況并登記。護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃不定期進(jìn)行檢查，一項(xiàng)不執(zhí)行者該項(xiàng)不得分，一項(xiàng)制度中一條不執(zhí)行者扣1分。（表10）（六）、護(hù)士長工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：≥95分 評價(jià)方法：有年、季、月、周工作計(jì)劃，工作日程填寫及時(shí)正確。護(hù)士長手冊填寫規(guī)范，項(xiàng)目齊全。每日進(jìn)行護(hù)理查房，檢查護(hù)理工作情況，記錄齊全。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量檢查制度，每月按時(shí)進(jìn)行檢查，并對質(zhì)量缺陷進(jìn)行原因分析、制訂改進(jìn)措施，進(jìn)行跟蹤檢查，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。按要求填寫報(bào)表并報(bào)護(hù)理部。按時(shí)參加護(hù)士長會議，不遲到，及時(shí)傳達(dá)會議精神。隨時(shí)巡視病房，了解并掌握危重及一級護(hù)理患者的情況，參與危重患者的搶救護(hù)理工作。及時(shí)組織對危重和復(fù)雜、疑難護(hù)理患者的討論，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃并檢查落實(shí)情況。每月組織科室護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，每月進(jìn)行兩次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并認(rèn)真記錄。嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。隨時(shí)監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全重點(diǎn)項(xiàng)目的落實(shí)情況：如基礎(chǔ)（危重、一級護(hù)理患者）護(hù)理、消毒隔離措施、護(hù)理安全管理、無菌技術(shù)操作、基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理技術(shù)操作，急救物品、藥品的完好狀態(tài)等。隨時(shí)征詢患者對護(hù)理工作的意見和建議，每月至少召開一次工休座談會，有記錄。有對意見和建議的落實(shí)、改進(jìn)情況，并及時(shí)向患者反饋。適時(shí)組織對發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行討論，并進(jìn)行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見。及時(shí)檢查進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的工作和帶教情況，按計(jì)劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。按時(shí)進(jìn)行出科考試和書寫進(jìn)修、實(shí)習(xí)鑒定。督促檢查保潔員和護(hù)工工作。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量檢查細(xì)則，每月按時(shí)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，填寫各種報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士長夜查房制度及時(shí)填寫值班報(bào)告本。認(rèn)真執(zhí)行交接班制度并參加交接班。按時(shí)完成各種臨時(shí)指令性工作?？剖易o(hù)理工作質(zhì)量每月平均得分≥。認(rèn)真做好科室護(hù)士思想工作，科室團(tuán)結(jié)好。認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)每年書寫業(yè)務(wù)論文一篇。理論考試、技術(shù)操作考試均達(dá)標(biāo)。檢查及評分辦法：（表15）科護(hù)士長或護(hù)理部按時(shí)對各科護(hù)士長進(jìn)行檢查，按考核辦法評價(jià)得分，≥95分者為合格。（七）科護(hù)士長工作質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價(jià)方法：、季、月工作計(jì)劃，周有工作安排，工作日程填寫及時(shí)正確。并及時(shí)對工作計(jì)劃完成情況進(jìn)行評價(jià)。，每月對本科病區(qū)護(hù)士長工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行或協(xié)調(diào)解決并給予具體指導(dǎo)。重大事件及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。，如危重患者的護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理文書的書寫、消毒隔離、藥品管理、病房管理等，及時(shí)組織對護(hù)理不良事件進(jìn)行討論。做到：檢查有記錄、有評價(jià)、有原因分析、改進(jìn)措施和跟蹤監(jiān)控記錄。按時(shí)巡視病房，掌握本科急危重癥和搶救患者的病情和護(hù)理工作質(zhì)量，并進(jìn)行具體指導(dǎo)。需要時(shí)參與危重患者的搶救工作。適時(shí)征求患者對護(hù)理工作的意見及建議，并詳細(xì)記錄。對具體問題有改進(jìn)措施和處理意見，并跟蹤檢查落實(shí)、改進(jìn)情況。參加各病區(qū)的護(hù)理查房，督促并檢查對實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士的臨床帶教工作和教學(xué)大綱的完成情況。每月組織一次全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，記錄完整，并保留講稿。認(rèn)真填寫護(hù)士長手冊，做到項(xiàng)目齊全、記錄內(nèi)容符合工作實(shí)際，對持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量有參考價(jià)值。嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。檢查及評價(jià)方法：護(hù)理部按時(shí)對科護(hù)士長考核，按照評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，≥95分者為合格。（八）護(hù)理部主任（副主任）工作質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價(jià)方法：有全面的護(hù)理工作計(jì)劃，做到：年有計(jì)劃、月有安排，半年和全年有對計(jì)劃完成情況的總結(jié)和評價(jià)。定期召開全院護(hù)士大會，進(jìn)行工作總結(jié)。每周召開并主持護(hù)理部例會，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院辦公會和有關(guān)會議精神，對每周工作進(jìn)行總結(jié)和安排。每月組織全院護(hù)理工作質(zhì)量檢查，定期召開護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全評估分析會，對護(hù)理工作質(zhì)量缺陷原因進(jìn)行分析，制訂改進(jìn)措施，跟蹤檢查落實(shí)情況，及時(shí)向全院護(hù)士長反饋檢查及評價(jià)結(jié)果，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。適時(shí)組織全院護(hù)理人員專業(yè)理論知識和護(hù)理技術(shù)操作技能培訓(xùn)，落實(shí)護(hù)理人員繼續(xù)教育和畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)。每月組織全院護(hù)理查房一次，掌握臨床各科室危重及一級護(hù)理患者情況，工作指導(dǎo)到位。及時(shí)研究處理和解決臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的各種問題和患者的投訴，做到有記錄、有反饋，重大事件及時(shí)向主管院長匯報(bào)。負(fù)責(zé)進(jìn)修護(hù)士和護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生的工作，安排，做到有計(jì)劃、定期檢查并指導(dǎo)臨床教學(xué)任務(wù)完成情況和效果評價(jià)。按時(shí)召開全院護(hù)士長會議。嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，督查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況，做到制度完善、定期檢查。及時(shí)召開護(hù)理不良事件分析會，佐羅的：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見，嚴(yán)重差錯(cuò)及時(shí)向主管院長匯報(bào)。檢查及評價(jià)方法: 業(yè)務(wù)院長、科護(hù)士長及護(hù)士長按時(shí)對護(hù)理部主任（副主任）考核評價(jià)，按評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，≥95分為合格。三、常用護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)值：基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作合格率100% ?？谱o(hù)理技術(shù)操作合格率90≥% 分值：100分 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，確保患者安全。操作過程中關(guān)心體貼患者，做到以病人為中心，提供積極、主動的護(hù)理服務(wù)。、熟練，符合操作規(guī)范。操作過程符合省時(shí)、省力、省物的原則。無菌操作符合無菌技術(shù)操作原則。評價(jià)方法： 三查七對制度 執(zhí)行操作規(guī)程及無菌原則（操作規(guī)程執(zhí)行衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）。操作前向病人進(jìn)行規(guī)范的告知，操作過程體現(xiàn)以患者為中心。每項(xiàng)技術(shù)操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)就其共性應(yīng)從以下三個(gè)環(huán)節(jié)衡量：（1）操作前準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括病人、工作人員，物品和環(huán)境的準(zhǔn)備。（2）操作流程中質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：符合操作規(guī)程、操作熟練。（3）終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。檢查及評分方法：（表9）根據(jù)計(jì)劃抽查或定期考試，以人為單位，基礎(chǔ)技術(shù)操作90分為合格，專科護(hù)理技術(shù)操作85分合格，按考試人數(shù)計(jì)算合格率。病區(qū)質(zhì)控組按計(jì)劃每月對本科護(hù)理人員進(jìn)行考試并登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計(jì)劃或根據(jù)操作中的薄弱環(huán)節(jié)，每半年—1年對各科護(hù)士進(jìn)行考試，參考人數(shù)不少于在班人數(shù)的30%（或科室總?cè)藬?shù)的1/3）。按操作評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，≥90分者為合格,最后計(jì)算合格率。科室合格率應(yīng)≥95%，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分及合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。(表9)護(hù)理技術(shù)操作合格率= 考試合格人數(shù) 考試總?cè)藬?shù) 100%四、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（一）護(hù)理缺陷（包括護(hù)理不良事件和護(hù)理差錯(cuò)）發(fā)生率 標(biāo)準(zhǔn)值：一般差錯(cuò)：全院≤%(發(fā)生數(shù)/住院病人數(shù))嚴(yán)重差錯(cuò)：全院≤%(發(fā)生數(shù)/病床數(shù))護(hù)理事故：0 差錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：以衛(wèi)生部《醫(yī)療事故糾紛的防范與處理》及我院制定護(hù)理差錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。檢查及評分方法：（表12）發(fā)生差錯(cuò)后，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析定性，找出原因及預(yù)防措施并填寫報(bào)表上交護(hù)理部。如發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或護(hù)理事故應(yīng)隨時(shí)報(bào)告，并采取及時(shí)的補(bǔ)救措施，嚴(yán)密觀察病人的病情變化。護(hù)理差錯(cuò)按進(jìn)行評價(jià)。一般差錯(cuò)及嚴(yán)重差錯(cuò)者，該項(xiàng)不得分并按有關(guān)規(guī)定處理。發(fā)生后隱瞞不報(bào)者加倍扣分。計(jì)算方法差錯(cuò)發(fā)生率=全年差錯(cuò)發(fā)生數(shù) 全年住院病人數(shù)100%（二）壓瘡發(fā)生率 分值：100分標(biāo)準(zhǔn)值：0（特殊病人及入院前發(fā)生的壓瘡除外）檢查及評分方法（表11）在檢查特、一級護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，檢查壓瘡發(fā)生情況，并要求各科有壓瘡發(fā)生時(shí)及時(shí)填寫報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，壓瘡發(fā)生率按控制，凡發(fā)生者該項(xiàng)不得分。隱瞞不報(bào)者加倍扣分。說明：、休克或多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致病人處于強(qiáng)迫臥位或由于翻身搬動病人后即可危及生命者（病人膝關(guān)節(jié)以下部位除外）。凡有以上情況需由科室及時(shí)組織會診，會診結(jié)果詳細(xì)記錄并上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)須制定出相應(yīng)的皮膚護(hù)理計(jì)劃及措施。，發(fā)生壓瘡后才進(jìn)行會診的視為發(fā)生壓瘡。（三）無菌注射感染率分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：0 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)凡注射中因無菌操作不嚴(yán)造成注射局部紅、腫、熱、痛，經(jīng)局部處理無好轉(zhuǎn)，引起局部化膿甚至全身癥狀，經(jīng)討論分析確認(rèn)為注射感染。檢查及評分方法 科室發(fā)生注射感染者，應(yīng)及時(shí)組織討論，處理并報(bào)護(hù)理部。發(fā)生一例該項(xiàng)不得分，隱瞞不報(bào)者加倍扣分。護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)010年2月10日 七個(gè)不交接 、輸液不通暢不交不接 、辦公室不整齊不交不接第三篇：十四項(xiàng)護(hù)理核心制度十四項(xiàng)護(hù)理核心制度護(hù)理質(zhì)量管理制度病房管理制度搶救工作制度分級護(hù)理制度護(hù)理值班、交接班制度查對制度給藥制度護(hù)理查房制度患者健康教育制度護(hù)理會診制度1病房一般消毒隔離管理制度1護(hù)理安全管理制度1護(hù)理不良事件報(bào)告制度1患者身份識別制度 —1—一、護(hù)理質(zhì)量管理制度醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。⑴ 病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由2—4人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控組。⑵ 科護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。⑶ 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)