【正文】 間轉(zhuǎn)運交接病人時，除使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識外，嚴格按照交接程序進行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。（六）供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。同時填寫《護理不良事件上報登記表》，記錄護理不良事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、后果、處理及防范措施，上報科護士長和護理部。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。（九）各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收?；颊呖谇弧⑵つw清潔，床鋪干燥整潔。口腔清潔無并發(fā)癥，口唇及口腔潰瘍及時處理，口腔護理每日12次。要求：熱情接待入院病人，進行自我介紹，并介紹科主任、護士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護士，病房環(huán)境、住院規(guī)則及有關(guān)制度。臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護理常規(guī)要求。無壓瘡、無燙傷（灼傷）、墜床及其它護理并發(fā)癥。做好基礎(chǔ)護理（同基礎(chǔ)護理檢查有關(guān)項目）。靜脈留置針，在敷貼上寫明留置和更換敷貼的時間。③疝修補術(shù)后④下肢靜脈曲張術(shù)后病人（平臥位，患肢抬高30—40度）。最后計算合格率。計算方法：健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育被檢查人數(shù)100% 健康教育知曉率（%）=知曉人數(shù) 檢查人數(shù) 100%（四）病區(qū)消毒隔離工作質(zhì)量 分值；100分 標(biāo)準(zhǔn)值: 100分 評價標(biāo)準(zhǔn)：病區(qū)感染與非感染病人分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做標(biāo)記。各種導(dǎo)管、引流管用后及時消毒處理，一次性導(dǎo)管不得重復(fù)使用。檢查及評分方法：（表6）病區(qū)質(zhì)控組定期檢查登記，護理部質(zhì)控組按計劃進行檢查。五不準(zhǔn)：不準(zhǔn)在病區(qū)內(nèi)吸煙；不準(zhǔn)在上班時間聊天、會朋友； 不準(zhǔn)在上班時間做私事、看小說； 不準(zhǔn)在上班時間吃零食；不準(zhǔn)在治療室及冰箱內(nèi)存放私人物品； 一檢查：病區(qū)秩序有專人檢查。二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。檢查及評分方法：（表7）各級質(zhì)控組按計劃隨時檢查，按標(biāo)準(zhǔn)進行評分，大于或等于95分為合格。檢溫記錄單保存一個月，隔月處理。實習(xí)學(xué)生或未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名，護士長要定期檢查并簽名，簽名方法正確。.新入院患者首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式、時間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護理級別、飲食、主要治療原則和處置情況。（表）計算方法護理記錄單合格率= 檢查合格頁數(shù) 檢查總頁數(shù)100% 手術(shù)護理記錄單分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價方法：.項目填寫完整、字跡工整、準(zhǔn)確無漏項。書寫者簽全名，護士長每天檢查并簽全名，不得潦草或用代號。.書寫工整、字跡清楚。注：（1）一般搶救藥品、物品包括：搶救車、搶救藥品、氧氣、吸引器、輸液架、皮膚消毒液、無菌棉簽、按壓板、止血帶、瓶套、砂輪、膠布、輸液器、注射器、吸痰管、吸氧管、壓舌板、開口器、舌鉗、手電筒、無菌手套。（保存一年）評價方法：查對登記本、空氣消毒登記本，物品交接登記本、工休座談會記錄本、危重病人搶救登記本、病人意見本、不良事件登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本、護理查房登記本及護士長工作手冊等。患者病人健康教育制度護理會診制度1患者身份識別制度1護理安全管理制度1護理不良事件報告制度1消毒隔離制度1護理人員著裝規(guī)定1業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度1各級各班護理人員職責(zé)及工作日程。按時參加護士長會議，不遲到，及時傳達會議精神。適時組織對發(fā)生的護理不良事件進行討論，并進行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見?？剖易o理工作質(zhì)量每月平均得分≥。重大事件及時報告護理部。每月組織一次全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，記錄完整，并保留講稿。適時組織全院護理人員專業(yè)理論知識和護理技術(shù)操作技能培訓(xùn)，落實護理人員繼續(xù)教育和畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)。三、常用護理技術(shù)操作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)值：基礎(chǔ)護理技術(shù)操作合格率100% ?？谱o理技術(shù)操作合格率90≥% 分值：100分 評價標(biāo)準(zhǔn)：嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，確?；颊甙踩＃?）操作流程中質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：符合操作規(guī)程、操作熟練。如發(fā)生嚴重差錯或護理事故應(yīng)隨時報告，并采取及時的補救措施，嚴密觀察病人的病情變化。發(fā)生壓瘡后才進行會診的視為發(fā)生壓瘡。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。⑴ 病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由2—4人組成，病區(qū)護士長參加并負責(zé)。說明：、休克或多發(fā)性嚴重創(chuàng)傷等而致病人處于強迫臥位或由于翻身搬動病人后即可危及生命者（病人膝關(guān)節(jié)以下部位除外）。(表9)護理技術(shù)操作合格率= 考試合格人數(shù) 考試總?cè)藬?shù) 100%四、護理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（一）護理缺陷（包括護理不良事件和護理差錯）發(fā)生率 標(biāo)準(zhǔn)值：一般差錯：全院≤%(發(fā)生數(shù)/住院病人數(shù))嚴重差錯：全院≤%(發(fā)生數(shù)/病床數(shù))護理事故：0 差錯認定標(biāo)準(zhǔn)：以衛(wèi)生部《醫(yī)療事故糾紛的防范與處理》及我院制定護理差錯認定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。操作前向病人進行規(guī)范的告知，操作過程體現(xiàn)以患者為中心。及時召開護理不良事件分析會，佐羅的：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見，嚴重差錯及時向主管院長匯報。每周召開并主持護理部例會，及時傳達醫(yī)院辦公會和有關(guān)會議精神，對每周工作進行總結(jié)和安排。對具體問題有改進措施和處理意見，并跟蹤檢查落實、改進情況。并及時對工作計劃完成情況進行評價。認真執(zhí)行交接班制度并參加交接班。隨時征詢患者對護理工作的意見和建議，每月至少召開一次工休座談會，有記錄。嚴格執(zhí)行護理質(zhì)量檢查制度，每月按時進行檢查，并對質(zhì)量缺陷進行原因分析、制訂改進措施，進行跟蹤檢查，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。給藥制度。檢查表前5項計算完好率，完好率達100%者為合格，每下降1%扣2分，最后護理部按得分及合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果。、設(shè)備及時補充、維修、保養(yǎng)。.符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求。計算方法:合格率（%）=合格份數(shù) 檢查份數(shù)100% 標(biāo)準(zhǔn)值：95% 分值：100分檢控項目楣欄項目填寫完整、準(zhǔn)確。病區(qū)質(zhì)控組有計劃的以頁為單位進行檢查并登記。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。.表述準(zhǔn)確、語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)專科特點。．繪制美觀，點、叉大小均勻（1mm2mm）, 連線粗細一致、線直。一整齊：住院病人應(yīng)穿著病人衣，且不能穿病人衣上街。4．病區(qū)衛(wèi)生做到四無、三分開、二定期四無：地面無痰跡、果皮、紙屑；病區(qū)無吸煙；廁所無臭味、堵塞、漏水；墻壁無蛛網(wǎng)、灰塵?；颊咧b符合要求，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。1體溫計用后用75%酒精或“84”消毒液（傳染科2000mg/L，一般病區(qū)500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更換，保持有效濃度。治療室無菌鑷、鉗采用干缸保存，并注明開啟時間，4小時更換一次。有教學(xué)任務(wù)的科室，責(zé)任護士每月應(yīng)寫1—2份護理病歷。檢查及評分方法（表2）以上檢控項目，以病人為單位進行檢查。⑵平臥位①昏迷病人（平臥位，頭偏向一側(cè)）。雙腔鼻導(dǎo)管每天清洗，每周更換一次；⑤濕化瓶每日更換，送供應(yīng)室消毒處理。做到測量生命體征及時，觀察病人及時，搶救處理及時，病情變化時報告醫(yī)生及護士長及時。經(jīng)常巡視患者（特護患者要有專人護理），及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)師并處理，準(zhǔn)確記錄?；颊呖谇?、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。定時進行晨、晚間護理、認真執(zhí)行分級護理制度，按時巡視病房，及時填寫輸液巡視卡。督促并協(xié)助病人洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持其清潔，按時督促男病人理發(fā)（胡須），必要時協(xié)助，新入院患者及時處理。（十三）特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。（七）對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。（三）一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。﹙二﹚一旦發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即向護士長報告、護士長及當(dāng)事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。（四）內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。（三）使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認識到使用腕帶的目的及重要性。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄象等形式進行。并做好查房記錄。選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。（三）嚴格執(zhí)行三查七對制度。滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。（七）手術(shù)查對制度六查十二對：六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術(shù)間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關(guān)閉體腔前后查。（四）輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。未交接清楚前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。五、護理交接班制度（一）病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護理患者。特級護理：（一）使用對象：，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；；；；，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。（二）搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。（八）、定期召開公休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。護理部護理質(zhì)量控制組（Ⅲ級）：由810人組成，護理部主任參加并負責(zé)。八、加強對患者腕帶使用情況的檢查，各級護理質(zhì)量控制組每月進行督導(dǎo)并有記錄。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份。護士長將討論結(jié)果和改進意見和方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表送護理部。2．各護理單元有防范處理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。任何人，任何時間內(nèi)不能阻塞消防通路。如發(fā)生醫(yī)療護理缺陷、事故，應(yīng)積極組織搶救，防止損害擴大，同時妥善保管好書證和物證，及時上報相關(guān)主管部門，并根據(jù)事情輕重，在2—7天內(nèi)組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。責(zé)任護士負責(zé)匯總會診意見。文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行㈢、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。每月一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀 錄。每兩月進行?？谱o理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（6）發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤后方可執(zhí)行，并向病人解釋。（3）輸血過程中注意輸血反應(yīng)、輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時，以備必要時查對。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。（4）常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項治療、護理準(zhǔn)確、及時地完成。三級護理：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。原則上，工作時間不接私人電話。嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。⑴ 病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由2—4人組成，病區(qū)護士長參加并負責(zé)。⑵ 科護理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責(zé)。對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改進。統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。病房衛(wèi)生間清潔、無味。嚴密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。四、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。二級護理：（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。接班時發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)由接班者負責(zé)。集體早交班限定在15—30分鐘完成。搶救結(jié)束后及時補開 醫(yī)囑(不超過6小時)。（2）備藥前應(yīng)檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內(nèi)，凡不符合要求的藥品，不得使用。手術(shù)取下標(biāo)本應(yīng)及時登記，并查對科室、姓名、部位和標(biāo)本名稱，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。每月按護理工作要求，