【正文】 療、護(hù)理及時準(zhǔn)確，安排合理。評價方法：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量5項。根據(jù)考核辦法每月抽查各病區(qū)1020名患者，最后計算合格率。床角規(guī)范，床上無雜物，術(shù)后及危重病人鋪中單，無自帶被褥及枕頭等床單位用物。使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無并發(fā)癥。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次。（五）醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。十四、病房一般消毒隔離管理制度（核心制度）（一）病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。（十）制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。（二）手術(shù)病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級護(hù)理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標(biāo)識。十、護(hù)理會診制度（核心制度）（一）凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。（三）護(hù)士長查房護(hù)士長隨時巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。八、護(hù)理查房制度（一）護(hù)理部主任查房護(hù)理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。七、給藥制度（一）護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。口頭交接：一般患者采取口頭交接。接班者應(yīng)提前1015分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護(hù)理記錄單。三級護(hù)理：（一）使用對象：1．生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；。四、分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。（五）嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。病房衛(wèi)生間清潔、無味。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。（四）統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。（四）對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量控制組（Ⅱ級）：由35人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。十四、患者身份識別制度一、在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。7．各科室認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。1制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應(yīng)隨時上鎖；危險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時處于備用狀態(tài)。十二、護(hù)理安全管理制度科主任護(hù)士長為科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全科醫(yī)療護(hù)理活動質(zhì)量與安全，督促科內(nèi)人員及時發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護(hù)理缺陷及違規(guī)違章行為，并及時上報主管職能部門。患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。向患者做好解釋工作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。及時對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時記錄，并盡快通知主管醫(yī) 生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。在確定無誤后方可取回。每次查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。（2）患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項工作。值班護(hù)士必須堅守崗位，嚴(yán)守勞動紀(jì)律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕）、“十不”（不擅自離崗?fù)獬?、不違反護(hù)士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）按時交接班，提前做好接班前的準(zhǔn)備工作。一級護(hù)理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。及時記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。第一篇：《十四項護(hù)理核心制度》十四項護(hù)理核心制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。⑶ 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每月召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。每月召開工休座談會12次，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；所有藥品空安瓿須經(jīng)兩人核對，補開醫(yī)囑后方可丟棄。一、分級護(hù)理原則 特級護(hù)理：（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。五、護(hù)理值班、交接班制度護(hù)士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時數(shù)與護(hù)士長派班制度，不擅自調(diào)班，不得脫崗。交接班的內(nèi)容：（1）病室患者的動態(tài)。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。⑴三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。（4）易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。（五）、供應(yīng)室查對制度回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進(jìn)行抽樣檢查。給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。每月進(jìn)行一次?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)?？崎g會診時，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。1特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。保持病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應(yīng)定期檢查，若有損傷，及時維修。1工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并交書面報表。11．護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。六、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報上 一級質(zhì)控組。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。（七）、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。（十一）、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理要點：，觀察患者病情變化；，測量生命體征；，正確實施治療、給藥措施；，正確實施護(hù)理措施和安全措施；。（五）除每天集體交接班外，各班均需按時交接。床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。（三）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。（五）使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。及時對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。向患者做好解釋工作。定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。（二）健康教育方式個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。十一、患者身份識別制度（核心制度）（一）護(hù)士在進(jìn)行各項診療護(hù)理活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、性別、床號三項內(nèi)容確認(rèn)患者身份，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。（二）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護(hù)士長每周總查對一次并登記、簽名。（九）工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。對發(fā)生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。（十一）患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病情觀察及時，處理正確。保持床單位平整干燥、清潔柔軟、無碎屑。根據(jù)考核辦法檢查評分，每位病人得分≥95者為合格，每下降1%扣1分。使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無并發(fā)癥。每班進(jìn)行床頭交接病情、治療、護(hù)理和皮膚等情況。觀察引流液的性質(zhì)和量并認(rèn)真記錄。③休克病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取中凹臥位（抬高頭胸部約20176。②腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者?；颊邔】到逃闹獣月蔬_(dá)到90%以上。手術(shù)室、供應(yīng)室、換藥室、監(jiān)護(hù)室、治療室、病房按要求空氣消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)符合衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，合格率為100% 各類環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：二類環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤200cfu/cm3 三類環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤500cfu/cm3。1碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周更換2次，同時更換藥液，并注明時間。病區(qū)辦公用品、儀器等放置有序。3．病區(qū)陳設(shè)做到四固定、三條線、三不放四固定：一切物品、辦公用具、儀器應(yīng)固定房間、固定數(shù)量、固定位置、定人管理。貴重儀器專人管理。護(hù)理記錄單重點突出，層次清楚。病案室質(zhì)控組對每份出院病人的體溫單逐頁逐項進(jìn)行檢查，護(hù)理部定時對各病區(qū)現(xiàn)病歷體溫單進(jìn)行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分與合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計計算結(jié)果.。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情變化情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。⑼.出院、?？朴涗洃?yīng)包括：患者在住院期間，經(jīng)治療護(hù)理后，疾病的轉(zhuǎn)歸及小結(jié)。.手術(shù)所用各種敷料、器械數(shù)量的清點、核對、記錄準(zhǔn)確無誤，巡回和器械護(hù)士簽全名。檢查及評分方法病區(qū)質(zhì)控組有計劃的檢查并登記，護(hù)理部質(zhì)控組定期進(jìn)行抽查，每次抽查10天，按檢查表中考核辦法評分?？剖页Ｓ脫尵劝渲谬R全、使用。按項目評價，以主要項目計算完好率。(五)規(guī)章制度執(zhí)行情況 分值:100分 標(biāo)準(zhǔn)值：100分評價標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員了解制度內(nèi)容，并能自覺執(zhí)行。（表10）（六）、護(hù)士長工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：≥95分 評價方法：有年、季、月、周工作計劃，工作日程填寫及時正確。每月組織科室護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，每月進(jìn)行兩次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并認(rèn)真記錄。督促檢查保潔員和護(hù)工工作。理論考試、技術(shù)操作考試均達(dá)標(biāo)。按時巡視病房，掌握本科急危重癥和搶救患者的病情和護(hù)理工作質(zhì)量，并進(jìn)行具體指導(dǎo)。檢查及評價方法：護(hù)理部按時對科護(hù)士長考核，按照評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，≥95分者為合格。負(fù)責(zé)進(jìn)修護(hù)士和護(hù)理專業(yè)實習(xí)學(xué)生的工作，安排，做到有計劃、定期檢查并指導(dǎo)臨床教學(xué)任務(wù)完成情況和效果評價。操作過程符合省時、省力、省物的原則。病區(qū)質(zhì)控組按計劃每月對本科護(hù)理人員進(jìn)行考試并登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計劃或根據(jù)操作中的薄弱環(huán)節(jié)，每半年—1年對各科護(hù)士進(jìn)行考試，參考人數(shù)不少于在班人數(shù)的30%（或科室總?cè)藬?shù)的1/3）。發(fā)生后隱瞞不報者加倍扣分。發(fā)生一例該項不得分，隱瞞不報者加倍扣分。⑶ 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)