衛(wèi)生院慢性病管理實施方案-文庫吧資料
2024-10-28 18:11本頁面
【正文】 滿意（收縮壓②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。④詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。②若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。①測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。（3）、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。三、服務內容（一）高血壓管理高血壓篩查（1）、對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時為其測量血壓。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現、患者管理和健康指導等服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質量。五、按照上級要求按時完成健康檔案基本信息錄入工作。三、由于多數老年人行動不便，我們決定抽調人員采取了入戶體 檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾。具體實施步驟如下：一、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領導小組。開展轄區(qū)衛(wèi)生服務人員培訓。四、搞好人員培訓加強我院管理人員培訓。進一步強化重點慢病知識宣傳力度。三、健康教育與健康促進開展 “健康一二一”示范活動。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，還可根據實際情況進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。(2)對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。二、項目范圍和內容（一）、范圍全鄉(xiāng)4個行政村(二)、項目內容根據《高血壓患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。要做到社區(qū)居民慢性病防治知識知曉率、健康行為形成率達85%以上；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測血壓率達90%以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。擬在年末進一步擴大示范我鄉(xiāng)慢病服務范圍，增加建檔數量和管理病人數量，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進行人群分類管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關活動。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，暫時無條件的采用紙質檔案管理，并逐步過渡到電子化信息管理。慢病具有病程長、病因復雜、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴重等特點。鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 2017年1月23日慢性病服務項目實施考核領導小組如下：第三篇：宰羊衛(wèi)生院慢性病管理工作計劃宰羊中心衛(wèi)生院2011年 慢性病管理工作計劃慢性非傳染性疾病（簡稱慢?。┦且活惻c不良行為和生活方式密切相關的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數100%。=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數100%。=年內已管理高血壓人數/年內轄區(qū)內高血壓患病總人數100%。四、考核內容與指標（一）考核督導主要內容：包括項目實施計劃制定、組織管理、人員培訓、經費使用、服務數量、服務質量、信息管理、服務效果、居民滿意度等。（二）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室負責為本轄區(qū)35歲及以上城鄉(xiāng)居民提供高血壓、糖尿病健康管理指導服務，并及時將有關信息錄入計算機，實行電子化網絡管理。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。進行健康檢查對確診的2型糖尿病患者，每年進行一次較全面的健康體檢，可與隨訪相結合。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。在詢問病情、癥狀過程中，測量患者的體重，計算BMI指數，檢查足背動脈搏動，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對其吸煙、飲酒以及運動、主食攝入和用藥等進行健康指導。定期開展隨訪評估與健康指導對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每半年至少測量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。具體內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。實施分類干預（
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