4慢性病實(shí)施方案-文庫(kù)吧資料
2024-08-27 15:36本頁(yè)面
【正文】 組，為工作開展提供技術(shù)咨詢。建立 35 歲以上人群門診首診測(cè)血壓制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)為其測(cè)量血壓。測(cè)量空腹血糖和血壓、詢問(wèn)上次就診到此次就診期間的癥狀、詢問(wèn)患者生活方式、了解患者服藥情況及對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)等，每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。 隨訪干預(yù) 2024 年要對(duì)已建檔的高血壓、糖尿病病人進(jìn)行 4 次面對(duì)面 第 11 頁(yè) 共 17 頁(yè) 的隨訪和復(fù)查，對(duì) 2024 年新建檔的高血壓、糖尿病病人按照要求進(jìn)行隨訪和復(fù)查。 督導(dǎo)和考核工作 根據(jù)工作進(jìn)程，衛(wèi)生院組織對(duì)各村衛(wèi)生室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。 三、項(xiàng)目工作內(nèi)容及進(jìn)程 （一）衛(wèi)生院 制定工作方案，明確工作職責(zé) 由衛(wèi)生局制定下發(fā)工作方案，明確衛(wèi)生院工作人員職責(zé)。 衛(wèi) 生室 ⑴ 負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病等慢病的篩查，建立紙質(zhì)版檔案； ⑵ 負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病等慢病病人的隨訪管理，康復(fù)指導(dǎo)； ⑶ 掌握本轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等慢病發(fā)病、現(xiàn)患和死亡情況； ⑷ 開展高血壓、糖尿病等慢病高危人群隨訪及干預(yù)； 第 10 頁(yè) 共 17 頁(yè) ⑸ 開展人群慢病預(yù)防知識(shí)的健康教育。 到 2024年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強(qiáng)，開展慢病預(yù)防教育和行為危 險(xiǎn)因素干預(yù)，居民慢病核心知識(shí)知曉率每年提高 10%。 一、項(xiàng)目目標(biāo) 開展高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)。 三、實(shí)施時(shí)間 自 2024 年起，根據(jù)建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市 95%以上的高血壓、糖尿 病患者和高危人群。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng) 等綜合指標(biāo)，通過(guò)膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)增進(jìn)血壓管理等適合措施的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。 基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍 第 8 頁(yè) 共 17 頁(yè) 等。高危人群半年隨訪率不低于 80%，對(duì)失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄緣由。對(duì)高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于 80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于 80%。 定期隨訪。 （二）工作內(nèi)容 建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。健康指導(dǎo)率到達(dá) 90%以上。 （三）對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達(dá) 90%以上 。 （一）對(duì) 95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢 性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果 。衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案為貫徹落實(shí)《中共中心國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，增進(jìn)公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。（ 7） 35歲以上門診病人首診血壓測(cè)量率達(dá)到 100%。轄區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識(shí)知曉率均 ≥90% 。 （ 4）高血壓、糖尿病病人的建檔率 ≥80% ； 60 歲以上居民的建檔率 ≥90% 。（把 各村摸底表整理裝訂留衛(wèi)生院作為慢病資料）。工作以防治高血壓和糖尿病為重點(diǎn)，采取點(diǎn)面結(jié)合以點(diǎn)帶面，整體推進(jìn)的方式進(jìn)行。 （ 4）對(duì)所有 35歲以上就診病人首診測(cè)量并記錄血壓，糖尿病病人測(cè)體重，開據(jù)健康處方。 （ 2）建立健康檔案時(shí)，必 須與患者面對(duì)面把所要填寫的欄目，填寫完整，字跡工整。 工作要求： （ 1）建立健康檔案，為本轄區(qū)居民中的慢病病人建立個(gè)人
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