【正文】 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。第四篇：2017年慢性病管理實(shí)施方案范文雙澗鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2017（貧困人口）慢性病管理實(shí)施方案為了提高我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，使我鎮(zhèn)居民享受到規(guī)范的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于2017年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（皖政〔2016〕25號）及《蒙衛(wèi){46}蒙城縣2017年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》精神要求，堅(jiān)持以促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為重點(diǎn)，滿足人民群眾的基本公共服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，轉(zhuǎn)變觀念，根據(jù)我鎮(zhèn)實(shí)際情況同時(shí)把貧困人口和一般人群納入慢病管理，特制訂本方案。根據(jù)全民健康生活方式行動整體方案（20072011）和實(shí)施方案，展開以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當(dāng)運(yùn)動為切進(jìn)點(diǎn)，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動全民健康生活方式行動。展開危險(xiǎn)因素控制，干預(yù)及效果評價(jià)。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。對高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨 訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運(yùn)動、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。根據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點(diǎn):實(shí)行門診首診測血壓，并動態(tài)把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態(tài)，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進(jìn)行登記。二、工作范圍和內(nèi)容(一)工作范圍在全鄉(xiāng)8個(gè)村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。(四)展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，進(jìn)步居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其把握健康生活方式技能，并能主動采取行動。(二)推廣健康體重和血壓管理適合技術(shù)，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險(xiǎn)。一、工作目標(biāo)通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進(jìn)行適合技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平?？己酥笜?biāo)：①高血壓患者系統(tǒng)管理率= 100%②糖尿病患者系統(tǒng)管理率= 100%考評方法：查閱高血壓、糖尿病患者健康檔案及實(shí)施干預(yù)和指導(dǎo)的工作記錄，了解病人管理情況，電話或走訪調(diào)查核實(shí) 實(shí)?？己酥笜?biāo)：①35歲以上首診測血壓率= 100%②2種慢性病患者建檔率= 100%考核方法：隨機(jī)查閱門診記錄，了解35歲以上首診患者測量血壓情況；查閱兩種慢性病患者檔案及隨訪工作記錄；（2）開展高血壓、糖尿病規(guī)范化綜合干預(yù)管理。（1）重點(diǎn)慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)。（二）考核評估采用隨機(jī)抽樣的方法，以街道為單位，在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（衛(wèi)生室）中抽取10%作為督導(dǎo)考核和效果評估的對象。建立督導(dǎo)制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問題。明確衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室人員的職責(zé)，做到逐級負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者管理。對35歲以上人群實(shí)施首診測血壓。隨訪干預(yù)2011年要對已建檔的高血壓、糖尿病病人進(jìn)行4次面對面的隨訪和復(fù)查，對2011年新建檔的高血壓、糖尿病病人按照要求進(jìn)行隨訪和復(fù)查。督導(dǎo)和考核工作根據(jù)工作進(jìn)程，衛(wèi)生院組織對各村衛(wèi)生室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。三、項(xiàng)目工作內(nèi)容及進(jìn)程（一）衛(wèi)生院制定工作方案，明確工作職責(zé)由衛(wèi)生局制定下發(fā)工作方案，明確衛(wèi)生院工作人員職責(zé)。衛(wèi)生室⑴負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病等慢病的篩查，建立紙質(zhì)版檔案；⑵負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病等慢病病人的隨訪管理，康復(fù)指導(dǎo)；⑶掌握本轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等慢病發(fā)病、現(xiàn)患和死亡情況；⑷開展高血壓、糖尿病等慢病高危人群隨訪及干預(yù)；⑸開展人群慢病預(yù)防知識的健康教育。到2011年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強(qiáng)，開展慢病預(yù)防教育和行為危險(xiǎn)因素干預(yù)，居民慢病核心知識知曉率每年提高10%。一、項(xiàng)目目標(biāo)開展高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)。（九）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)100％。（七）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100％。（五）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（三）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本地衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。若危險(xiǎn)性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若危險(xiǎn)性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。若危險(xiǎn)性為3