【正文】 部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（二）、糖尿病管理篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。①測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥≤；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。③詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。分類干預①對血糖控制滿意（空腹血糖值②對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。④對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。隨訪評估對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。分類干預根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。四、服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（三）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本地衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標）。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100％。（五）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100％。（七）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100％。（九）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)100％。為了認真做好慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿病）及重性精神病患者醫(yī)療衛(wèi)生服務管理工作，特制定本方案。（2）應用適宜技術(shù)，指導居民控制血壓、血糖水平。（4）在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)做好重性精神病人的排查登記工作，要進村入戶進行走訪登記，收集資料，并做好防治、隨訪和健康檔案建立等工作。三、時間安排（1）2010年7月3日對各村衛(wèi)生室業(yè)務人員進行業(yè)務培訓。（3）2010年8月14日各村進行建檔和隨訪工作。四、組織領(lǐng)導與機構(gòu)職責為了切實加強龍泉鄉(xiāng)慢性病管理工作的領(lǐng)導。人員組成：組長：張志華院長副組長：李嚴防疫專干舒琳萍成員：王彥峰四羅溝衛(wèi)生室岳佰全岳家村衛(wèi)生室孫社安王家村衛(wèi)生室馬建強門家村衛(wèi)生室劉樂毅觀音堂衛(wèi)生室陳鵬劉德村衛(wèi)生室陳順利沙溝村衛(wèi)生室郭娟雒仵村衛(wèi)生室蘇曉敏竹園張衛(wèi)生室李永宏中山村衛(wèi)生室茹鵬懷茹家村衛(wèi)生室岳新元李家莊衛(wèi)生室張智毛家村衛(wèi)生室郭強淡村衛(wèi)生室張軍馮家村衛(wèi)生室婦幼專干領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在防?？?，由李嚴同志任辦公室主任。確保全鄉(xiāng)該項工作順利實施。防?？曝撠煂θl(xiāng)各村衛(wèi)生室進行業(yè)務指導，培訓、督導、信息匯總和分析。不允許弄虛作假。生活行為因素干預（4次/每年）。管理對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。并實施建檔和隨訪工作。當其基本信息和健康狀況發(fā)生改變時，應及時追加記錄改變后的狀況與時間。（3）隨訪時間，對管理的高血壓、糖尿病病人實施每季度1次面對面隨訪，隨訪結(jié)果記錄于健康檔案。六、內(nèi)容與目標（1）慢病檢測以惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病為主，由村衛(wèi)生進行摸底并建檔。（2）由衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)高血壓和2型糖尿病患者進行登記管理。（3）慢病相關(guān)主要生活行為因素檢測不少于2次/季度，監(jiān)測的內(nèi)容完成率≥90%。（5）開展高血壓、糖尿病病人人群防治的比例達到100%,要有固定的慢性病知識宣傳版面。（6）對高血壓、糖尿病病人隨訪，干預的頻次不低于每年4次。龍泉衛(wèi)生院2010年8月15日