【正文】 與任務(wù) 衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、考核驗(yàn)收，考核結(jié)果作為經(jīng)費(fèi)劃撥的依據(jù)。 ，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仨?xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)仨?xiàng)目執(zhí)行管理單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。 對(duì)轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如腫瘤、精神疾病等，開展有針對(duì)性的宣傳教育活動(dòng)，結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開展系列宣教活動(dòng)，倡導(dǎo)健康的生活方式。在對(duì)2型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí)，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。 ④精神因素。 ③運(yùn)動(dòng)干預(yù)。飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。通過宣傳教育開展一系列的活動(dòng)，提高人群對(duì)糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營(yíng)造出支持性環(huán)境。建議2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)病情對(duì)糖尿病患者采取有針對(duì)性的管理方式，每年至少進(jìn)行四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。通過健康宣傳教育，促使患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。 早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。精神壓力及緊張等，心理平衡。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。（2）高血壓患者的規(guī)范管理 對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按照《中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。④健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。②重點(diǎn)人群篩查 35歲及以上居民首診測(cè)血壓； 高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。 社區(qū)血壓測(cè)量點(diǎn)。（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：①機(jī)會(huì)性篩查 就醫(yī)。 二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容 （一）項(xiàng)目范圍 2010年項(xiàng)目在全市范圍內(nèi)開始實(shí)施。 ≥60%糖尿病患者管理率=（糖尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)/轄區(qū)估計(jì)的患者數(shù)）100%≥60%糖尿病患者規(guī)范健康管理率=（按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/糖尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)）100%。 （二）年度目標(biāo)： ≥60%（慢性病病人包括高血壓、糖尿病、腫瘤、精神?。┞圆〔∪艘?guī)范管理率=（規(guī)范管理的病人數(shù)/轄區(qū)應(yīng)規(guī)范管理的慢性病病人總數(shù)）100%≥60%高血壓患者管理率=（高血壓發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)/轄區(qū)估計(jì)的患者數(shù)）100%≥60%高血壓患者規(guī)范管理率=（按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/高血壓發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)）100%。 第三篇：慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 為建立健全符合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全市慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)[2009]70號(hào)）和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。 考核指標(biāo)： ①高血壓患者系統(tǒng)管理率=100% ②糖尿病患者系統(tǒng)管理率=100% 考評(píng)方法。 考核內(nèi)容。35歲以上人群實(shí)施首診測(cè)血壓；高血壓、糖尿病慢性病患者建檔、咨詢服務(wù)與干預(yù)指導(dǎo)和隨訪管理。 （1）重點(diǎn)慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)。 （二）考核評(píng)估 采用隨機(jī)抽樣的方法，以街道為單位，在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（衛(wèi)生室）中抽取10%作為督導(dǎo)考核和效果評(píng)估的對(duì)象。 建立督導(dǎo)制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問題。 明確衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室人員的職責(zé)，做到逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者管理。 對(duì)35歲以上人群實(shí)施首診測(cè)血壓。 高血壓病人每次隨訪包括：進(jìn)行健康評(píng)估、病情監(jiān)測(cè)、行為干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育、效果評(píng)價(jià)等，每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案； 糖尿病病人每次隨訪包括。 （二）各村衛(wèi)生室 建檔工作 為在居民建檔過程中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人建立專項(xiàng)檔案。 材料準(zhǔn)備 首診測(cè)血壓登記冊(cè)及隨訪登記表、匯總表、高血壓病人管理檔案、糖尿病高危人群篩查表、糖尿病人檔案等工作表格；宣傳冊(cè)、宣傳畫等宣傳材料。 其中重點(diǎn)是對(duì)確診的原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次隨訪；對(duì)確診的Ⅱ型糖尿病患者，衛(wèi)生室要全部登記造冊(cè)建立紙質(zhì)版檔案，每年提供至少4次面對(duì)面的隨訪管理。 二、項(xiàng)目范圍與職責(zé) （一）項(xiàng)目范圍：龍坪鎮(zhèn)常住居民 （二）職責(zé) 衛(wèi)生院 ⑴負(fù)責(zé)制定轄區(qū)內(nèi)慢病防治工作方案； ⑵做好轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)； ⑶組織轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室開展慢病管理工作； ⑷組織轄區(qū)慢病防治健康教育和宣傳工作； ⑸負(fù)責(zé)轄區(qū)慢病防治資料的發(fā)放； ⑹負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病工作質(zhì)量控制和督導(dǎo)； ⑺資料的收集、上報(bào)、錄入和分析。對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首