慢性病管理服務(wù)-文庫吧資料
2024-10-28 19:06本頁面
【正文】 。二、定期培訓(xùn)慢性病管理人員為了使我鎮(zhèn)慢性病管理工作順利實施，由衛(wèi)生院組織人員培訓(xùn)轄區(qū)內(nèi)各衛(wèi)生室服務(wù)站基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目管理人員，每季度一次，在小留中心衛(wèi)生院三樓會議室，舉辦了慢性病（高血壓、糖尿病）及老年人健康管理管理工作進行了培訓(xùn)，參加培訓(xùn)50余人。填表書寫要規(guī)范、完整、各種醫(yī)學(xué)檢查單附貼隨訪表后，明確了鎮(zhèn)、村二級公共衛(wèi)生管理項目的各自職責(zé)。從而使基本公共衛(wèi)生慢性病和老年人健康管理工作規(guī)范化管理，總結(jié)如下：一、制定慢性病管理工作計劃根據(jù)牡丹區(qū)公共衛(wèi)生工作任務(wù)指標(biāo)和考核的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，確定具體的管理目標(biāo)，對轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、糖尿病和60歲以上老年為管理目標(biāo)人群。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。（3）重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。（2）對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目慢性病管理流程圖四．重性精神疾病患者管理 ：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。（3）對確診的2型糖尿?。?；；正在進行藥物治療的患者，只要符合其中任一項均可診斷2型糖尿病）患者進行登記管理，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。（2）對確診的高血壓患者，村醫(yī)生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。三． 慢性病的規(guī)范管理根據(jù)《慢病管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范管理。？：每年我國約有600——700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人，慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上。包括：心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等。同時也使患者深切體會到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個管理過程變得生機勃勃、充滿樂趣。我們通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者拉進來，一起商討治療方案、康復(fù)計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價。鼓勵患者參與，提高有效控制率。社區(qū)糖尿病患者邢大媽說：“我和社區(qū)醫(yī)生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔(dān)心醫(yī)生開大處方。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區(qū)病友俱樂部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動?！笨梢姡袝r候“患者說”比“醫(yī)生說”更有說服力。比如我們小區(qū)的個體經(jīng)營戶老劉，血壓高壓達180，他不但自己不吃藥，還經(jīng)?！敖逃敝車牟∮眩骸叭嘶疃啻髿q數(shù)都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數(shù)越高，降壓效果越好??”結(jié)果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。現(xiàn)身說法，提高規(guī)則服藥率。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用。按時復(fù)查，及時掌握病情變化，是提高慢病管理質(zhì)量的關(guān)鍵。在多年的慢病管理中，我總結(jié)了幾項能夠提高管理效率的小技巧?！辈簧偕鐓^(qū)醫(yī)生都因此而碰壁。“有的居民直接問我，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發(fā)雞蛋我就去。服務(wù)流程客戶提出需求→購買健康管理服務(wù)→健管人員初次拜訪與客戶溝通有關(guān)事項→服務(wù)實施。（8）階段健康效果評估分別在3個月強化期、9個月鞏固期末做2次階段健康效果評估。根據(jù)客戶的具體情況，進一步為客戶量身定制一套個性化的膳食指導(dǎo)處方，包括：一日應(yīng)該攝入的總能量值、一日三餐的食物比例、三大營養(yǎng)素的比例，并不斷調(diào)整改進對客戶的膳食指導(dǎo)處方。根據(jù)客戶的具體情況，進一步為客戶量身定制一套個性化的運動指導(dǎo)處方，包括：建議運動量、運動方式、運動時間、運動強度、運動頻度和運動注意事項，并不斷調(diào)整改進對客戶的運動指導(dǎo)處方。（4）提供個性化健康改善總體指導(dǎo)計劃針對客戶的健康評價結(jié)果，為客戶量身定制一個健康改善總體指導(dǎo)計劃，指導(dǎo)客戶如
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