4慢性病社區(qū)防治方案-文庫吧資料
2024-08-21 13:48本頁面
【正文】 行總結(jié)、分析，找出控制不良影響因素或原因，提升農(nóng)村社區(qū)高血壓、糖尿病管理質(zhì)量。進(jìn)一步強(qiáng)化糖尿病患者社區(qū)管理，每季隨訪一次并測量血壓及血糖，以飲食、運(yùn)動等行為干預(yù) 第 6 頁 共 9 頁 指導(dǎo)為重點(diǎn)，密切監(jiān)測并發(fā)癥，為每位患者量身定制干預(yù)計(jì)劃，提高規(guī)范管理率。輕、中度患者，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，重度患者，以監(jiān)測靶器官損 害為重點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化管理。 （ 1）分級管理、綜合干預(yù)。 （ 4）規(guī)范慢性病健康俱樂部活動，大力開展同伴教育。 （ 3）進(jìn)一步做好高血壓、糖尿病高危人群管理工作。 （ 2）開展患者靶器官損害監(jiān)測，逐步實(shí)施分層管理。 （二）落實(shí)慢性病星級管理基礎(chǔ)項(xiàng)目 （ 1）強(qiáng)化隨訪管理，嚴(yán)格質(zhì)量控制。 三、主要工作任務(wù) （一）豐富教育載體倡導(dǎo)健康行為項(xiàng)目。加強(qiáng)社區(qū)基礎(chǔ)資料收集，完善居民健康檔 案；保證管理質(zhì)量，規(guī)范分級管理，提高規(guī)范管理率，提高服藥率及控制率。 工作指標(biāo)： （ 1） 35 歲及以上首診測血壓率達(dá)到 95%以上，異常血壓復(fù)查率達(dá)到 85%以上； （ 2）高血壓、糖尿病規(guī)范管理率達(dá)到 75%以上； （ 3）高血壓、糖尿病病人服藥率達(dá)到 70%以上； （ 4）高血壓患者血壓控制率達(dá)到 50%以上，糖尿病患者血糖控制率達(dá)到 35%； （ 5）居民常見慢性病防治知識知曉率達(dá)到 80%以上；基本衛(wèi)生防病行為形成率 ≥70% 以上； （ 6）冠心病急性事件、腦卒中報(bào)告發(fā)生、死亡率逐年下降。 目標(biāo)。深化三級管理，減少并發(fā)癥發(fā)生；穩(wěn)步推行高危人群干預(yù)，減少危險(xiǎn)因素；并根據(jù)實(shí)際情況以點(diǎn)帶面有步驟的實(shí)行分層管理，監(jiān)測靶器官受損。 （二）具體目標(biāo)指標(biāo) 根據(jù)現(xiàn)階段我區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病社區(qū)綜合防治工作實(shí)際，采取星級制 度科學(xué)設(shè)定每個(gè)星級的的目標(biāo)指標(biāo)，力爭在三年內(nèi)，完成五星級鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理病人和亞健康人
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