衛(wèi)生院慢性病管理實施方案(參考版)
2024-10-28 18:11本頁面
【正文】 ?？己藘?nèi)容：高血壓、糖尿病病人隨訪和干預(yù)情況?？己藘?nèi)容：35歲以上人群實施首診測血壓；高血壓、糖尿病慢性病患者建檔、咨詢服務(wù)與干預(yù)指導(dǎo)和隨訪管理。通過查閱檔案和電話隨訪等方式開展，按照每個社區(qū)抽取10%的檔案進行，每社區(qū)不少于10份。建立服務(wù)項目信息上報制度，各村衛(wèi)生室村醫(yī)每月填寫項目進展信息表和工作小結(jié)，上報衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科。加強各村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，使其掌握相關(guān)專業(yè)技術(shù)規(guī)范和工作流程。資料統(tǒng)計、上報并進行自查按照工作計劃表，每月進行自查，掌握工作完成情況，在每月30日前總結(jié)當(dāng)月完成情況并將資料及時上報衛(wèi)生院四、質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制總措施成立慢病防治專家組，為工作開展提供技術(shù)咨詢。建立35歲以上人群門診首診測血壓制度，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時為其測量血壓。高血壓病人每次隨訪包括：進行健康評估、病情監(jiān)測、行為干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育、效果評價等，每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入健康檔案；糖尿病病人每次隨訪包括：測量空腹血糖和血壓、詢問上次就診到此次就診期間的癥狀、詢問患者生活方式、了解患者服藥情況及對患者進行分類干預(yù)等，每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。（二）各村衛(wèi)生室建檔工作為在居民建檔過程中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人建立專項檔案。材料準備首診測血壓登記冊及隨訪登記表、匯總表、高血壓病人管理檔案、糖尿病高危人群篩查表、糖尿病人檔案等工作表格；宣傳冊、宣傳畫等宣傳材料。其中重點是對確診的原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次隨訪；對確診的Ⅱ型糖尿病患者，衛(wèi)生室要全部登記造冊建立紙質(zhì)版檔案，每年提供至少4次面對面的隨訪管理。二、項目范圍與職責(zé)（一）項目范圍：龍坪鎮(zhèn)常住居民（二）職責(zé)衛(wèi)生院⑴負責(zé)制定轄區(qū)內(nèi)慢病防治工作方案；⑵做好轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；⑶組織轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室開展慢病管理工作；⑷組織轄區(qū)慢病防治健康教育和宣傳工作；⑸負責(zé)轄區(qū)慢病防治資料的發(fā)放；⑹負責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病工作質(zhì)量控制和督導(dǎo)；⑺資料的收集、上報、錄入和分析。對35歲以上人群實行門診首診測血壓；對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。二0一六年三月十七日第五篇：慢性病管理項目實施方案慢性病管理實施方案根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范》、結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本實施方案。（八）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)100％。（六）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100％。（四）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100％。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100％。五、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100％。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。④.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬有針對性健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。③.病情穩(wěn)定患者。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪。②.病情基本穩(wěn)定患者。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。②.病情不穩(wěn)定患者。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。（三）、重性精神疾病管理患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。③對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。④了解患者服藥情況。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。④對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。分類干預(yù) ①對血壓控制
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