【正文】 居民慢病重點人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實現(xiàn)信息電子化網絡動態(tài)管理。每次隨訪要測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，是否需緊急轉診。實施分類干預。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。三、組織與管理（一）縣衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調項目的實施，我院成立由院長為組長，分管副院長為副組長，慢性病管理人員為成員的鎮(zhèn)級項目技術指導小組，對全鎮(zhèn)實施技術指導和監(jiān)督和績效考核，推進項目各項工作的開展。衛(wèi)生院負責轄區(qū)內村衛(wèi)生室服務對象的建檔及健康管理等技術指導。（二）主要評估指標。=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)100%。=年內已管理糖尿病人數(shù)/年內轄區(qū)內糖尿病患病總人數(shù)100%。=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100%。研究證實，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關。2011年我院在上級各部門的領導下，按照《慢性非傳染性疾病預防控制規(guī)范》及國家、省、市慢性病預防控制工作的相關要求，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推進，結合石衛(wèi)辦[2009]130號《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務項目分項實施方案的通知》的要求，結合我鄉(xiāng)實際，慢病工作計劃如下：一、慢性病綜合防治工作開展重點慢病（高血壓、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。工作要求：重點慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理100％。工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理率100％。認真做好死亡病例網絡報告和監(jiān)測工作，人群死亡病例網絡直報達100%以上，報告及時達100%，《死亡醫(yī)學證明書》填寫準確率大于95%，無缺、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫(yī)學證明書》的根本死亡原因確定IDC10編碼正確率大于98%。(1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過 2程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。2.Ⅱ型糖尿病患者管理根據(jù)《Ⅱ型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行規(guī)范管理。對確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。開展居民對合理膳食和身體活動知識知曉率抽樣摸底調查，圍繞“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”的內涵，以合理膳食和適量運動為切入點，開展多種健康教育活動。定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅持使用健康處方，以慢病相關宣傳日為主線，組織人員下鄉(xiāng)、入戶等多種形式進行慢病知識宣傳，擴大健康教育范圍，提高居民慢病知識知曉率。積極參加上級疾病預防控制中心組織舉辦的慢病相關知識培訓班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進一步開展奠定良好的基礎。定期組織鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構的慢病管理人員進行慢病相關知識及管理知識的培訓學習，進一步提高慢病防治工作能力，逐步達到規(guī)范管理。二、3月15日開始對我鄉(xiāng)65歲以上老年人、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進行健康體檢工作，每周向疾控中心上報慢病管理的進展情況。四、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪，及時 填寫和不斷地完善隨訪記錄。宰羊中心衛(wèi)生院二零一一年三月十日第四篇：2016年慢性病管理實施方案寶蓋鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016慢性病管理實 施 方 案一、工作目標通過基本公共衛(wèi)生服務項目的實施，建立和完善慢性病防治網絡。二、服務對象轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者、重性精神病患者。（2）、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。對于緊急轉診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應在2周內主動隨訪轉診情況。③測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）。⑤了解患者服藥情況。③對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（二）、糖尿病管理篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。①測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥≤；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為