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正文內(nèi)容

衛(wèi)生院慢性病管理實施方案-閱讀頁

2024-10-28 18:11本頁面
  

【正文】 改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅;持續(xù)性心動過速(心率超過100次/分鐘);體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一,或存在不能處理的其他疾病時,須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。②若不需緊急轉(zhuǎn)診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。③詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。分類干預(yù)①對血糖控制滿意(空腹血糖值②對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥)或藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo),必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物,2周內(nèi)隨訪。④對所有的患者進行針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。健康體檢對確診的2型糖尿病患者,每年進行1次較全面的健康體檢,體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。隨訪評估對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次,每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估;檢查患者的精神狀況,包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等;詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。能被勸說制止;3級:明顯打砸行為,不分場合,針對財物;不能接受勸說而停止;4級:持續(xù)的打砸行為,不分場合,針對財物或人,不能接受勸說而停止。分類干預(yù)根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù),工作、社會功能是否恢復(fù),以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進行分類干預(yù)。若危險性為3~5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病,對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。對于未住院的患者,在精神專科醫(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下,2周內(nèi)隨訪。若危險性為1~2級,或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差,首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳,還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。若初步處理無效,則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若危險性為0級,且精神癥狀基本消失,自知力基本恢復(fù),社會功能處于一般或良好,無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),軀體疾病穩(wěn)定,無其他異常,繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案,3個月時隨訪。健康體檢在患者病情許可的情況下,征得監(jiān)護人與患者本人同意后,每年進行1次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合。四、服務(wù)要求(一)高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé),應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合,對未能按照管理要求接受隨訪的患者,鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系,保證管理的連續(xù)性。(三)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本地衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。(四)發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。(六)每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。注:轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算:轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率(通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市)或全國近期高血壓患病率指標(biāo))。(三)管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100%。(五)糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100%。(七)重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/(轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率)100%。(九)重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)100%。一、項目目標(biāo)開展高血壓、糖尿病等重點慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)。到2011年,高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強,開展慢病預(yù)防教育和行為危險因素干預(yù),居民慢病核心知識知曉率每年提高10%。衛(wèi)生室⑴負責(zé)高血壓、糖尿病等慢病的篩查,建立紙質(zhì)版檔案;⑵負責(zé)高血壓、糖尿病等慢病病人的隨訪管理,康復(fù)指導(dǎo);⑶掌握本轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等慢病發(fā)病、現(xiàn)患和死亡情況;⑷開展高血壓、糖尿病等慢病高危人群隨訪及干預(yù);⑸開展人群慢病預(yù)防知識的健康教育。三、項目工作內(nèi)容及進程(一)衛(wèi)生院制定工作方案,明確工作職責(zé)由衛(wèi)生局制定下發(fā)工作方案,明確衛(wèi)生院工作人員職責(zé)。督導(dǎo)和考核工作根據(jù)工作進程,衛(wèi)生院組織對各村衛(wèi)生室進行督導(dǎo)和考核,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。隨訪干預(yù)2011年要對已建檔的高血壓、糖尿病病人進行4次面對面的隨訪和復(fù)查,對2011年新建檔的高血壓、糖尿病病人按照要求進行隨訪和復(fù)查。對35歲以上人群實施首診測血壓。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者管理。明確衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室人員的職責(zé),做到逐級負責(zé)、層層把關(guān)。建立督導(dǎo)制度,及時發(fā)現(xiàn)、解決問題。(二)考核評估采用隨機抽樣的方法,以街道為單位,在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(衛(wèi)生室)中抽取10%作為督導(dǎo)考核和效果評估的對象。(1)重點慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)??己酥笜?biāo):①35歲以上首診測血壓率= 100%②2種慢性病患者建檔率= 100%考核方法:隨機查閱門診記錄,了解35歲以上首診患者測量血壓情況;查閱兩種慢性病患者檔案及隨訪工作記錄;(2)開展高血壓、糖尿病規(guī)范化綜合干預(yù)管理??己酥笜?biāo):①高血壓患者系統(tǒng)管理率= 100%②糖尿病患者系統(tǒng)管理率= 100%考評方法:查閱高血壓、糖尿病患者健康檔案及實施干預(yù)和指導(dǎo)的工作記錄,了解病人管理情況,電話或走訪調(diào)查核實
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