【正文】 改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。③詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。分類干預(yù)①對血糖控制滿意（空腹血糖值②對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。④對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。隨訪評估對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。分類干預(yù)根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（三）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過本地衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100％。（五）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100％。（七）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100％。（九）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)100％。一、項(xiàng)目目標(biāo)開展高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)。到2011年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強(qiáng)，開展慢病預(yù)防教育和行為危險因素干預(yù)，居民慢病核心知識知曉率每年提高10%。衛(wèi)生室⑴負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病等慢病的篩查，建立紙質(zhì)版檔案；⑵負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病等慢病病人的隨訪管理，康復(fù)指導(dǎo)；⑶掌握本轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等慢病發(fā)病、現(xiàn)患和死亡情況；⑷開展高血壓、糖尿病等慢病高危人群隨訪及干預(yù)；⑸開展人群慢病預(yù)防知識的健康教育。三、項(xiàng)目工作內(nèi)容及進(jìn)程（一）衛(wèi)生院制定工作方案，明確工作職責(zé)由衛(wèi)生局制定下發(fā)工作方案，明確衛(wèi)生院工作人員職責(zé)。督導(dǎo)和考核工作根據(jù)工作進(jìn)程，衛(wèi)生院組織對各村衛(wèi)生室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。隨訪干預(yù)2011年要對已建檔的高血壓、糖尿病病人進(jìn)行4次面對面的隨訪和復(fù)查，對2011年新建檔的高血壓、糖尿病病人按照要求進(jìn)行隨訪和復(fù)查。對35歲以上人群實(shí)施首診測血壓。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者管理。明確衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室人員的職責(zé)，做到逐級負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。建立督導(dǎo)制度，及時發(fā)現(xiàn)、解決問題。（二）考核評估采用隨機(jī)抽樣的方法，以街道為單位，在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（衛(wèi)生室）中抽取10%作為督導(dǎo)考核和效果評估的對象。（1）重點(diǎn)慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)?？己酥笜?biāo)：①35歲以上首診測血壓率= 100%②2種慢性病患者建檔率= 100%考核方法：隨機(jī)查閱門診記錄，了解35歲以上首診患者測量血壓情況；查閱兩種慢性病患者檔案及隨訪工作記錄；（2）開展高血壓、糖尿病規(guī)范化綜合干預(yù)管理?？己酥笜?biāo)：①高血壓患者系統(tǒng)管理率= 100%②糖尿病患者系統(tǒng)管理率= 100%考評方法：查閱高血壓、糖尿病患者健康檔案及實(shí)施干預(yù)和指導(dǎo)的工作記錄，了解病人管理情況，電話或走訪調(diào)查核實(shí)