【正文】 是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。④詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。④對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。④了解患者服藥情況。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（三）、重性精神疾病管理患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪。④.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬有針對性健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100％。（六）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100％。二0一六年三月十七日第五篇：慢性病管理項目實施方案慢性病管理實施方案根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范》、結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本實施方案。二、項目范圍與職責(zé)（一）項目范圍：龍坪鎮(zhèn)常住居民（二）職責(zé)衛(wèi)生院⑴負(fù)責(zé)制定轄區(qū)內(nèi)慢病防治工作方案；⑵做好轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；⑶組織轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室開展慢病管理工作；⑷組織轄區(qū)慢病防治健康教育和宣傳工作；⑸負(fù)責(zé)轄區(qū)慢病防治資料的發(fā)放；⑹負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病工作質(zhì)量控制和督導(dǎo)；⑺資料的收集、上報、錄入和分析。材料準(zhǔn)備首診測血壓登記冊及隨訪登記表、匯總表、高血壓病人管理檔案、糖尿病高危人群篩查表、糖尿病人檔案等工作表格；宣傳冊、宣傳畫等宣傳材料。高血壓病人每次隨訪包括：進(jìn)行健康評估、病情監(jiān)測、行為干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育、效果評價等，每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入健康檔案；糖尿病病人每次隨訪包括：測量空腹血糖和血壓、詢問上次就診到此次就診期間的癥狀、詢問患者生活方式、了解患者服藥情況及對患者進(jìn)行分類干預(yù)等，每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。資料統(tǒng)計、上報并進(jìn)行自查按照工作計劃表，每月進(jìn)行自查，掌握工作完成情況，在每月30日前總結(jié)當(dāng)月完成情況并將資料及時上報衛(wèi)生院四、質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制總措施成立慢病防治專家組，為工作開展提供技術(shù)咨詢。建立服務(wù)項目信息上報制度，各村衛(wèi)生室村醫(yī)每月填寫項目進(jìn)展信息表和工作小結(jié)，上報衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科?？己藘?nèi)容：35歲以上人群實施首診測血壓；高血壓、糖尿病慢性病患者建檔、咨詢服務(wù)與干預(yù)指導(dǎo)和隨訪管理?？己藘?nèi)容：高血壓、糖尿病病人隨訪和干預(yù)情況。通過查閱檔案和電話隨訪等方式開展，按照每個社區(qū)抽取10%的檔案進(jìn)行，每社區(qū)不少于10份。加強(qiáng)各村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，使其掌握相關(guān)專業(yè)技術(shù)規(guī)范和工作流程。建立35歲以上人群門診首診測血壓制度，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時為其測量血壓。（二）各村衛(wèi)生室建檔工作為在居民建檔過程中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人建立專項檔案。其中重點是對確診的原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次隨訪；對確診的Ⅱ型糖尿病患者，衛(wèi)生室要全部登記造冊建立紙質(zhì)版檔案，每年提供至少4次面對面的隨訪管理。對35歲以上人群實行門診首診測血壓；對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。（八）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)100％。（四）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100％。五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100％。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。③.病情穩(wěn)定患者。②.病情基本穩(wěn)定患者。②.病情不穩(wěn)定患者。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。③對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及