【正文】 考核指標(biāo)：①35歲以上首診測(cè)血壓率= 100%②2種慢性病患者建檔率= 100%考核方法：隨機(jī)查閱門(mén)診記錄，了解35歲以上首診患者測(cè)量血壓情況；查閱兩種慢性病患者檔案及隨訪工作記錄；（2）開(kāi)展高血壓、糖尿病規(guī)范化綜合干預(yù)管理。明確衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室人員的職責(zé)，做到逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。督導(dǎo)和考核工作根據(jù)工作進(jìn)程，衛(wèi)生院組織對(duì)各村衛(wèi)生室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。一、項(xiàng)目目標(biāo)開(kāi)展高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病患者的登記與健康指導(dǎo)。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100％。（三）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過(guò)本地衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。若初步處理無(wú)效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。分類(lèi)干預(yù)根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)。健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。二、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者、重性精神病患者。定期組織鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識(shí)及管理知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高慢病防治工作能力，逐步達(dá)到規(guī)范管理。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。(1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：開(kāi)展35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過(guò) 2程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等。2011年我院在上級(jí)各部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，按照《慢性非傳染性疾病預(yù)防控制規(guī)范》及國(guó)家、省、市慢性病預(yù)防控制工作的相關(guān)要求，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推進(jìn)，結(jié)合石衛(wèi)辦[2009]130號(hào)《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分項(xiàng)實(shí)施方案的通知》的要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，慢病工作計(jì)劃如下：一、慢性病綜合防治工作開(kāi)展重點(diǎn)慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。每次隨訪要測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。高血壓、糖尿病患者健康管理率達(dá)到90%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%以上。展開(kāi)危險(xiǎn)因素控制，干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。根據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點(diǎn):實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓，并動(dòng)態(tài)把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態(tài)，對(duì)確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進(jìn)行登記。一、工作目標(biāo)通過(guò)已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進(jìn)行適合技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。健康指導(dǎo)率到達(dá)90%以上。高危人群半年隨訪率不低于80%，對(duì)失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄緣由。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）進(jìn)一步加大健康教育宣傳力度，積極推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)，糾正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行為危險(xiǎn)因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢(shì)。每次隨訪要測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每半年至少測(cè)量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。四、考核內(nèi)容與指標(biāo)（一）考核督導(dǎo)主要內(nèi)容：包括項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃制定、組織管理、人員培訓(xùn)、經(jīng)費(fèi)使用、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、信息管理、服務(wù)效果、居民滿(mǎn)意度等。鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 2017年1月23日慢性病服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施考核領(lǐng)導(dǎo)小組如下：第三篇：宰羊衛(wèi)生院慢性病管理工作計(jì)劃宰羊中心衛(wèi)生院2011年 慢性病管理工作計(jì)劃慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢?。┦且活?lèi)與不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。要做到社區(qū)居民慢性病防治知識(shí)知曉率、健康行為形成率達(dá)85%以上；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識(shí)知曉率≥80％；門(mén)診35歲以上病人首診測(cè)血壓率達(dá)90%以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)。四、搞好人員培訓(xùn)加強(qiáng)我院管理人員培訓(xùn)。五、按照上級(jí)要求按時(shí)完成健康檔案基本信息錄入工作。（3）、建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。分類(lèi)干預(yù) ①對(duì)血壓控制滿(mǎn)意（收縮壓②對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)