【正文】 的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。③對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。②.病情基本穩(wěn)定患者。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。五、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100％。（八）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)100％。其中重點是對確診的原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次隨訪；對確診的Ⅱ型糖尿病患者，衛(wèi)生室要全部登記造冊建立紙質(zhì)版檔案，每年提供至少4次面對面的隨訪管理。建立35歲以上人群門診首診測血壓制度，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時為其測量血壓。通過查閱檔案和電話隨訪等方式開展，按照每個社區(qū)抽取10%的檔案進行，每社區(qū)不少于10份。建立服務(wù)項目信息上報制度，各村衛(wèi)生室村醫(yī)每月填寫項目進展信息表和工作小結(jié)，上報衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科。高血壓病人每次隨訪包括：進行健康評估、病情監(jiān)測、行為干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育、效果評價等，每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入健康檔案；糖尿病病人每次隨訪包括：測量空腹血糖和血壓、詢問上次就診到此次就診期間的癥狀、詢問患者生活方式、了解患者服藥情況及對患者進行分類干預(yù)等，每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。二、項目范圍與職責(zé)（一）項目范圍：龍坪鎮(zhèn)常住居民（二）職責(zé)衛(wèi)生院⑴負責(zé)制定轄區(qū)內(nèi)慢病防治工作方案；⑵做好轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；⑶組織轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生室開展慢病管理工作；⑷組織轄區(qū)慢病防治健康教育和宣傳工作；⑸負責(zé)轄區(qū)慢病防治資料的發(fā)放；⑹負責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病工作質(zhì)量控制和督導(dǎo)；⑺資料的收集、上報、錄入和分析。（六）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100％。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。④.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬有針對性健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。（三）、重性精神疾病管理患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。④了解患者服藥情況。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。④詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。三、由于多數(shù)老年人行動不便，我們決定抽調(diào)人員采取了入戶體 檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾。進一步強化重點慢病知識宣傳力度。(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，還可根據(jù)實際情況進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。擬在年末進一步擴大示范我鄉(xiāng)慢病服務(wù)范圍，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進行人群分類管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關(guān)活動。=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100%。（二）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室負責(zé)為本轄區(qū)35歲及以上城鄉(xiāng)居民提供高血壓、糖尿病健康管理指導(dǎo)服務(wù)，并及時將有關(guān)信息錄入計算機，實行電子化網(wǎng)絡(luò)管理。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。逐步建立和完善慢病管理信息系統(tǒng)通過對本轄區(qū)服務(wù)人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)居民慢病重點人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善全鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡(luò)動態(tài)管理。三、實施時間自2011年起，根據(jù)建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。(三)對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達90%以上。(二)推廣健康體重和血壓管理適合技術(shù)，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險。對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。根據(jù)全民健康生活方式行動整體方案（20072011）和實施方案，展開以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當(dāng)運動為切進點，提倡和傳播健康生活方式理