【正文】 （二）考核評(píng)估采用隨機(jī)抽樣的方法，以街道為單位，在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（衛(wèi)生室）中抽取10%作為督導(dǎo)考核和效果評(píng)估的對(duì)象。衛(wèi)生室⑴負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病等慢病的篩查，建立紙質(zhì)版檔案；⑵負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病等慢病病人的隨訪管理，康復(fù)指導(dǎo)；⑶掌握本轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等慢病發(fā)病、現(xiàn)患和死亡情況；⑷開展高血壓、糖尿病等慢病高危人群隨訪及干預(yù)；⑸開展人群慢病預(yù)防知識(shí)的健康教育。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。對(duì)于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。分類干預(yù)①對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值②對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。⑤了解患者服藥情況。四、按照考核方案的要求完成對(duì)慢病人員一年進(jìn)行四次隨訪，及時(shí) 填寫和不斷地完善隨訪記錄。2.Ⅱ型糖尿病患者管理根據(jù)《Ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100%。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。.定期開展隨訪評(píng)估與健康指導(dǎo)對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。對(duì)高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫隨 訪表（見附表1）。(一)對(duì)95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)增進(jìn)血壓管理等適合措施的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進(jìn)行電子信息化管理，暫時(shí)無條件的采用紙質(zhì)檔案管理，并逐步過渡到電子化信息管理。三、健康教育與健康促進(jìn)開展 “健康一二一”示范活動(dòng)。三、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓管理高血壓篩查（1）、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時(shí)為其測量血壓。健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。③.病情穩(wěn)定患者。（四）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100％。（二）各村衛(wèi)生室建檔工作為在居民建檔過程中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人建立專項(xiàng)檔案。考核內(nèi)容：高血壓、糖尿病病人隨訪和干預(yù)情況。資料統(tǒng)計(jì)、上報(bào)并進(jìn)行自查按照工作計(jì)劃表，每月進(jìn)行自查，掌握工作完成情況，在每月30日前總結(jié)當(dāng)月完成情況并將資料及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生院四、質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制總措施成立慢病防治專家組，為工作開展提供技術(shù)咨詢。二0一六年三月十七日第五篇：慢性病管理項(xiàng)目實(shí)施方案慢性病管理實(shí)施方案根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》、結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。包括自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。①測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)。二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容（一）、范圍全鄉(xiāng)4個(gè)行政村(二)、項(xiàng)目內(nèi)容根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100%。定期開展隨訪評(píng)估與健康指導(dǎo)對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。（三）通過健康篩查，重點(diǎn)對(duì)高危人群和高血壓、糖尿病患者實(shí)施健康管理，提高居民對(duì)合理膳食、身體活動(dòng)知識(shí)知曉率和不良生活行為改變率，并有效地維持健康體重，控制血壓和血糖達(dá)標(biāo)。(二)工作內(nèi)容建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。二、工作范圍和內(nèi)容(一)工作范圍在全鄉(xiāng)8個(gè)村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。（二）通過項(xiàng)目管理與實(shí)施，使基層衛(wèi)生人員能熟練地掌握健康教育與促進(jìn)的工作技能，在日常工作中推廣慢性病干預(yù)管理衛(wèi)生適宜技術(shù)。建立和完善慢病管理信息系統(tǒng)通過對(duì)本轄區(qū)服務(wù)人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)居民慢病重點(diǎn)人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實(shí)現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)管理。（二）主要評(píng)估指標(biāo)。認(rèn)真做好死亡病例網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和監(jiān)測工作，人群死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)達(dá)100%以上，報(bào)告及時(shí)達(dá)100%，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫準(zhǔn)確率大于95%，無缺、漏項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的根本死亡原因確定IDC10編碼正確率大于98%。積極參加上級(jí)