【正文】 出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。實施分類干預。建立和完善慢病管理信息系統(tǒng)通過對本轄區(qū)服務人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)居民慢病重點人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡動態(tài)管理。進行健康檢查對原發(fā)性高血壓患者每年至少進行一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。在詢問病情、癥狀過程中，對患者的體重、心率等進行測量，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對其吸煙、飲酒以及運動、攝鹽和用藥等進行健康指導。建議高危人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。（二）通過項目管理與實施，使基層衛(wèi)生人員能熟練地掌握健康教育與促進的工作技能，在日常工作中推廣慢性病干預管理衛(wèi)生適宜技術。根據(jù)全民健康生活方式行動整體方案（20072011）和實施方案，展開以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當運動為切進點，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導的經(jīng)率不低于90%。對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。二、工作范圍和內(nèi)容(一)工作范圍在全鄉(xiāng)8個村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。(二)推廣健康體重和血壓管理適合技術，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險。第一篇：衛(wèi)生院慢性病管理實施方案為貫徹落實《中共中心 國務院關于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，增進公共衛(wèi)生均等化服務更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉(xiāng)實際，特制定本實施方案。(三)對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達90%以上。(二)工作內(nèi)容建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%?；倔w魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。三、實施時間自2011年起，根據(jù)建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。（三）通過健康篩查，重點對高危人群和高血壓、糖尿病患者實施健康管理，提高居民對合理膳食、身體活動知識知曉率和不良生活行為改變率，并有效地維持健康體重，控制血壓和血糖達標。逐步建立和完善慢病管理信息系統(tǒng)通過對本轄區(qū)服務人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)居民慢病重點人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善全鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡動態(tài)管理。實施分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。定期開展隨訪評估與健康指導對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。進行健康檢查對確診的2型糖尿病患者，每年進行一次較全面的健康體檢，可與隨訪相結合。（二）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室負責為本轄區(qū)35歲及以上城鄉(xiāng)居民提供高血壓、糖尿病健康管理指導服務，并及時將有關信息錄入計算機，實行電子化網(wǎng)絡管理。=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總人數(shù)100%。=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100%。慢病具有病程長、病因復雜、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴重等特點。擬在年末進一步擴大示范我鄉(xiāng)慢病服務范圍，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進行人群分類管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關活動。二、項目范圍和內(nèi)容（一）、范圍全鄉(xiāng)4個行政村(二)、項目內(nèi)容根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，還可根據(jù)實際情況進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。進一步強化重點慢病知識宣傳力度。開展轄區(qū)衛(wèi)生服務人員培訓。三、由于多數(shù)老年人行動不便，我們決定抽調人員采取了入戶體 檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導等服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質量。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。①測量血壓并評估