【正文】 及以上2型糖尿病患者作為服務(wù)對象。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每半年至少測量一次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導。建立和完善慢病管理信息系統(tǒng)通過對本轄區(qū)服務(wù)人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)居民慢病重點人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡(luò)動態(tài)管理。定期開展隨訪評估與健康指導對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。每次隨訪要測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。在詢問病情、癥狀過程中，測量患者的體重，計算BMI指數(shù)，檢查足背動脈搏動，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對其吸煙、飲酒以及運動、主食攝入和用藥等進行健康指導。實施分類干預。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。進行健康檢查對確診的2型糖尿病患者，每年進行一次較全面的健康體檢，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、組織與管理（一）縣衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)項目的實施，我院成立由院長為組長，分管副院長為副組長，慢性病管理人員為成員的鎮(zhèn)級項目技術(shù)指導小組，對全鎮(zhèn)實施技術(shù)指導和監(jiān)督和績效考核，推進項目各項工作的開展。（二）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室負責為本轄區(qū)35歲及以上城鄉(xiāng)居民提供高血壓、糖尿病健康管理指導服務(wù)，并及時將有關(guān)信息錄入計算機，實行電子化網(wǎng)絡(luò)管理。衛(wèi)生院負責轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室服務(wù)對象的建檔及健康管理等技術(shù)指導。四、考核內(nèi)容與指標（一）考核督導主要內(nèi)容：包括項目實施計劃制定、組織管理、人員培訓、經(jīng)費使用、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、信息管理、服務(wù)效果、居民滿意度等。（二）主要評估指標。=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100%。=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%。=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100%。=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)100%。=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100%。=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100%。鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 2017年1月23日慢性病服務(wù)項目實施考核領(lǐng)導小組如下：第三篇：宰羊衛(wèi)生院慢性病管理工作計劃宰羊中心衛(wèi)生院2011年 慢性病管理工作計劃慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢?。┦且活惻c不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關(guān)。慢病具有病程長、病因復雜、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴重等特點。2011年我院在上級各部門的領(lǐng)導下，按照《慢性非傳染性疾病預防控制規(guī)范》及國家、省、市慢性病預防控制工作的相關(guān)要求，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推進，結(jié)合石衛(wèi)辦[2009]130號《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目分項實施方案的通知》的要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，慢病工作計劃如下：一、慢性病綜合防治工作開展重點慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，暫時無條件的采用紙質(zhì)檔案管理，并逐步過渡到電子化信息管理。工作要求：重點慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理100％。擬在年末進一步擴大示范我鄉(xiāng)慢病服務(wù)范圍，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進行人群分類管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關(guān)活動。工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理率100％。要做到社區(qū)居民慢性病防治知識知曉率、健康行為形成率達85%以上；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測血壓率達90%以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。認真做好死亡病例網(wǎng)絡(luò)報告和監(jiān)測工作，人群死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報達100%以上，報告及時達100%，《死亡醫(yī)學證明書》填寫準確率大于95%，無缺、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫(yī)學證明書》的根本死亡原因確定IDC10編碼正確率大于98%。二、項目范圍和內(nèi)容（一）、范圍全鄉(xiāng)4個行政村(二)、項目內(nèi)容根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。(1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過 2程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。(2)對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對