【正文】 1）對血壓控制滿意（收縮壓（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。每次隨訪要測量血壓并評估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。逐步建立和完善慢病管理信息系統(tǒng)通過對本轄區(qū)服務(wù)人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)居民慢病重點人群健康信息庫和電子檔案，逐步完善全鎮(zhèn)慢病管理信息系統(tǒng)，最終實現(xiàn)信息電子化網(wǎng)絡(luò)動態(tài)管理。二、項目內(nèi)容（一）高血壓患者管理常規(guī)開展血壓篩查重點對本轄區(qū)35歲及以上居民開展首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查測量血壓；通過項目健康教育讓患者主動與基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系測量血壓；在居民健康檔案建立過程中開展人群高血壓篩查。（三）通過健康篩查，重點對高危人群和高血壓、糖尿病患者實施健康管理，提高居民對合理膳食、身體活動知識知曉率和不良生活行為改變率，并有效地維持健康體重，控制血壓和血糖達(dá)標(biāo)。一、項目目標(biāo)（一）進(jìn)一步加大健康教育宣傳力度，積極推動全民健康生活方式行動，糾正居民不良生活方式，逐步降低人群中慢性病主要行為危險因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢。三、實施時間自2011年起，根據(jù)建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動增進(jìn)血壓管理等適合措施的實施，實現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評價?；倔w魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄緣由。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。定期隨訪。(二)工作內(nèi)容建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。健康指導(dǎo)率到達(dá)90%以上。(三)對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達(dá)90%以上。(一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預(yù)措施的效果。第一篇：衛(wèi)生院慢性病管理實施方案為貫徹落實《中共中心 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，增進(jìn)公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制定本實施方案。一、工作目標(biāo)通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進(jìn)行適合技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。(二)推廣健康體重和血壓管理適合技術(shù)，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險。(四)展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，進(jìn)步居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其把握健康生活方式技能，并能主動采取行動。二、工作范圍和內(nèi)容(一)工作范圍在全鄉(xiāng)8個村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。根據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態(tài)把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態(tài)，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進(jìn)行登記。對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。對高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨 訪表（見附表1）。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。展開危險因素控制，干預(yù)及效果評價。根據(jù)全民健康生活方式行動整體方案（20072011）和實施方案，展開以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當(dāng)運動為切進(jìn)點，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。第二篇：2017年鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實施方案2017年XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理實施方案為積極推進(jìn)我鎮(zhèn)各村高血壓、糖尿病等慢性病防治工作的規(guī)范開展，根據(jù)國家衛(wèi)計委《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》、《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》以及《廣西區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指標(biāo)系及評分細(xì)則》要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，制定本實施方案。（二）通過項目管理與實施，使基層衛(wèi)生人員能熟練地掌握健康教育與促進(jìn)的工作技能，在日常工作中推廣慢性病干預(yù)管理衛(wèi)生適宜技術(shù)。高血壓、糖尿病患者健康管理率達(dá)到90%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%以上。建議高危人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。.定期開展隨訪評估與健康指導(dǎo)對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。在詢問病情、癥狀過程中，對患者的體重、心率等進(jìn)行測量，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況，并對其吸煙、飲酒以及運動、攝鹽和用藥等進(jìn)行健康指導(dǎo)。（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。進(jìn)行健康檢查對原發(fā)性高血壓患者每年至少進(jìn)行一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。（二）2型糖尿病患者管理空腹血糖篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者作為服務(wù)對象。建立和完善慢病管理信息系統(tǒng)通過對本轄區(qū)服務(wù)人群的健康信息收集，建立全鎮(zhèn)