20xx年慢性病管理實(shí)施方案-文庫(kù)吧
2025-08-03 21:28 本頁(yè)面
【正文】 良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 ② 對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓≥ 90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2 周內(nèi)隨訪。 ③ 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患 者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ④ 對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 健康體檢 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 （二）、糖尿病管理 篩查 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn) 的 2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。 隨訪評(píng)估 對(duì)確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行 4 次面對(duì)面隨訪。 ① 測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥≤ ；收縮壓≥ 180mmHg 和 /或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò) 100 次 /分鐘）； 體溫超過(guò) 39 攝氏度或有其他的突 發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ② 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （ 3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（ BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 ③ 詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、 吸煙、
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