【正文】 疾病管理信息系統(tǒng) 評(píng)價(jià)、制定保健計(jì)劃 注意信息系統(tǒng)應(yīng)能共用，節(jié)省人力和經(jīng)費(fèi) 建立轉(zhuǎn)診通路 確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) ? 社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件： ； 30歲且血壓水平達(dá) 3級(jí)； ； ； “白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者； 。 社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件 2～ 3個(gè)月，血壓仍不能達(dá)標(biāo)； ，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者； ，臨床處理有困難者； ； 應(yīng)或合并癥。 冠心病的轉(zhuǎn)診 1． 首次發(fā)生心絞痛 2．無典型胸痛發(fā)作，但心電圖 STT有動(dòng)態(tài)異常改變 3．首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死 4．可疑心肌梗死 5．不穩(wěn)定心絞痛 6．有新近發(fā)生的心力衰竭 7．正在惡化的慢性心力衰竭 冠心病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 8． 需要調(diào)整治療方案者 心律失常治療藥物的調(diào)整 經(jīng)強(qiáng)化藥物治療但仍有一般活動(dòng)明顯受限 需要藥物治療的危險(xiǎn)因素控制不理想 需要介入治療 需要外科搭橋手術(shù)治療 抗凝治療藥物調(diào)整 9． 需要作進(jìn)一步檢查者 需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、多層螺旋 CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查等。 10. 病情穩(wěn)定的患者，定期到專科的常規(guī)隨訪 11. 病人要求轉(zhuǎn)診 急性冠脈綜合征 急性冠脈綜合征社區(qū)醫(yī)療中心的處理原則應(yīng)是：早期正確識(shí)別、積極處理、盡快轉(zhuǎn)送至上級(jí)醫(yī)院。 含服 1片硝酸甘油不緩解，繼續(xù)服藥的同時(shí)就應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)。 胸痛發(fā)作疑為急性冠脈綜合征 立即做 1218導(dǎo)聯(lián)心電圖 嚼服阿司匹林 300mg ST段抬高或新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯 ST段下移， T波倒置 正常或非特征性 ECG 觀察生命體征 是否有血壓下降 是否有呼吸困難 是否有心律失常 吸氧 含服硝酸甘油或 硝酸甘油靜點(diǎn) 觀察生命體征 是否有血壓下降 是否有呼吸困難 是否有心律失常 吸氧 含服硝酸甘油或 硝酸甘油靜點(diǎn) 觀察生命體征 是否有血壓下降 是否有呼吸困難 是否有心律失常 立即護(hù)送轉(zhuǎn)院 立即護(hù)送轉(zhuǎn)院 有 無 ?？漆t(yī)生明確診斷 疾病管理者的協(xié)調(diào)作用 ? 協(xié)調(diào)健康服務(wù) 轉(zhuǎn)診、急診通道 ? 協(xié)調(diào)護(hù)理服務(wù) ? 與全科醫(yī)生的交流 疾病管理責(zé)任師 與全科醫(yī)師的關(guān)系 支持醫(yī)生 不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐 病人有緊急情況時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系 疾病管理者 全科醫(yī)生 建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng) 建立信息系統(tǒng)的重要性 ? 發(fā)展中的國(guó)家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。 ? 很難獲得連續(xù)的患者信息， 實(shí)行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù) ? 很難實(shí)施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù) ? 及時(shí)地評(píng)價(jià)真實(shí)的管理效果存在困難 ? 浪費(fèi)衛(wèi)生資源 ? 不能反映疾病的費(fèi)用，醫(yī)保部門難以做到監(jiān)督和管理 社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展歷史 ? 20世紀(jì) 80年代個(gè)人電腦開始用于社區(qū)醫(yī)療 ? 早期主要用于管理 如掛號(hào)登記、病人安排等 ? 提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)給衛(wèi)生部門 如病人的診斷信息、傳染病報(bào)病等 ? 社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進(jìn) 電子病例 （ CPR) 是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標(biāo)志， 開始用于疾病防治、支持共享醫(yī)療、決策支持系統(tǒng)。全科醫(yī)生充當(dāng)?shù)诙?jí)把關(guān)人， 真正調(diào)動(dòng)病人的信息流。 社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展歷史 ? 20世紀(jì) 80年代初， 個(gè)人電腦首次用于社區(qū)醫(yī)療 ? 開始主要用于管理（如掛號(hào)、登記、病人安排等） ? 提供數(shù)據(jù)給衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部門（傳染病報(bào)病、病人出院診斷信息） ? 電子病例（ CPR) 是此領(lǐng)域的重要標(biāo)志 資料收集 ? 測(cè)量臨床結(jié)果 （ Clinical oute） ? 行為改變結(jié)果 ? 測(cè)量費(fèi)用結(jié)果（ Economic oute） ? 測(cè)量質(zhì)量結(jié)果 （ Quality oute） 疾病管理的策略 病種的選擇 1. 選擇的疾病是高醫(yī)療費(fèi)用的 2. 通過教育項(xiàng)目和臨床項(xiàng)目能提高患者的生活質(zhì)量和健康水平 ? 了解疾病發(fā)展的自然史、 病因、主要經(jīng)費(fèi)特點(diǎn)、和 患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療費(fèi)用的疾病，這可通過分析住院患者和門診患者的費(fèi)用作參考。 了解目前這種疾病的保健過程和實(shí)踐方式 ? 目前這種疾病管理上的障礙 ? 分析治療和其他干預(yù)方式采用后的收益 2022年居民分病種住院率及構(gòu)成 ( 城市地區(qū) ) 疾病名稱 住院率 % 構(gòu)成 % 腦血管病 膽結(jié)石膽囊炎 高血壓 骨折 肺炎 慢性支氣管炎 糖尿病 ___________________________________________________________ 資料來源 : 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要 2022年 通常選擇的疾病管理病種 ? 高血壓 —— 已知率、治療率、控制率低， 通過病人教育和醫(yī)生培訓(xùn)會(huì)大大提高治療效果， 提高依從性減少并發(fā)癥和死亡 ? 糖尿病 ? 哮喘 ? 抑郁癥 ? 等等 初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè) 疾病管理： 疾病管理是通過衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)完成的 社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)的建設(shè) 千根線穿一根針 全科醫(yī)生 全科診療 計(jì)劃生育 健康教育 行為矯正 慢病管理 建立健康檔案 康復(fù) 婦幼保健 傳染病監(jiān)測(cè) 計(jì)劃免疫 社區(qū)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì) 全科醫(yī)生 疾病管理者 營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、健康 教育者等 社區(qū)團(tuán)隊(duì)保健 ? 傳統(tǒng)的概念：一個(gè)病人來到診所經(jīng)過醫(yī)生、藥房人員、收款人員等， 大家面對(duì)一個(gè)病人，但相互從不交流。 ? 新的概念：每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員知道 1. 共享責(zé)任、信任和服務(wù)質(zhì)量 、責(zé)任和如何傳遞病人