20xx年慢性病管理實(shí)施方案-資料下載頁(yè)
【導(dǎo)讀】通過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。村衛(wèi)生室、就診時(shí)為其測(cè)量血壓。常，可初步診斷為高血壓。隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。③測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。⑤了解患者服藥情況。無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)，協(xié)助送院治療。精神專(zhuān)科醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。
【正文】 《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者 和居民愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 五、考核指標(biāo) （一）高血壓患者健康 管理率 =年內(nèi)已 管理高血壓人數(shù) /年內(nèi) 轄區(qū) 內(nèi) 高血壓 患者總?cè)藬?shù) 100％ 。 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）。 （二）高血壓患者 規(guī)范管理率 =按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓 患者 管理的人數(shù) /年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) 100％ 。 （三）管理人群 血壓控制率 =最近一次隨訪血 壓 達(dá)標(biāo) 人數(shù) /已 管理 的高血 壓 人數(shù) 100％ 。 （四）糖尿病患者健康 管理率 =年內(nèi)已 管理 糖尿病患者 人數(shù) /年內(nèi) 轄區(qū)內(nèi)糖尿病 患 者 總?cè)藬?shù) 100％ 。 （五）糖尿病患者 規(guī)范 健康 管理率 =按照要求進(jìn)行糖尿病 患者 健康管理的 人數(shù) /年內(nèi)管理 糖尿病 患者人數(shù) 100％ 。 （六）管理人群 血 糖 控制率 =最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo) 人數(shù) /已 管理的糖尿病患者 人數(shù) 100％ 。 （七）重性精神疾病患者管理率 =所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù) /（轄區(qū)內(nèi) 15歲及以上人口總數(shù)患病率） 100％。 （八）重性精神疾病患者規(guī)范管理率 =每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者 數(shù) /所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100％。 （九）重性精神疾病患者穩(wěn)定率 =最近一次隨訪時(shí)分類(lèi)為病情穩(wěn)定的患者數(shù) /所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù) 100％。 二 0 一 六 年三月十 七 日
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