20xx年慢性病管理實施方案(已修改)
2025-09-17 21:28 本頁面
【正文】 寶蓋鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2020 年度慢性病管理 實 施 方 案 一、工作目標(biāo) 通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。 二、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓和 2 型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服務(wù)內(nèi)容 （一）高血壓管理 高 血壓篩查 （ 1）、對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時為其測量血壓。 （ 2）、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥ 140mmHg 和（或）舒張壓≥ 90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。 （ 3）、建議高危人群每半年至少測量 1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 隨訪評估 對原發(fā)性高血壓 患者，每年要提供至少 4 次面對面的隨訪。 ① 測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥ 180mmHg 和（或）舒張壓≥ 110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ② 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 ③ 測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。 ④ 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血 管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 ⑤ 了解患者服藥情況。 分類干預(yù) ① 對血壓控制滿意（收縮壓 140 且舒張壓 90mmHg）、無藥物不
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