20xx年慢性病管理實(shí)施方案(已修改)
2024-09-22 21:28 本頁(yè)面
【正文】 寶蓋鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2020 年度慢性病管理 實(shí) 施 方 案 一、工作目標(biāo) 通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。 二、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓和 2 型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服務(wù)內(nèi)容 （一）高血壓管理 高 血壓篩查 （ 1）、對(duì)轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時(shí)為其測(cè)量血壓。 （ 2）、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥ 140mmHg 和（或）舒張壓≥ 90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 （ 3）、建議高危人群每半年至少測(cè)量 1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 隨訪評(píng)估 對(duì)原發(fā)性高血壓 患者，每年要提供至少 4 次面對(duì)面的隨訪。 ① 測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥ 180mmHg 和（或）舒張壓≥ 110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ② 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 ③ 測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（ BMI）。 ④ 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血 管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 ⑤ 了解患者服藥情況。 分類干預(yù) ① 對(duì)血壓控制滿意（收縮壓 140 且舒張壓 90mmHg）、無(wú)藥物不
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