【正文】 社區(qū)常見慢性病管理 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 姚崇華 傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健 （階段式的衛(wèi)生保健 ） ? 預(yù)防與治療脫節(jié) , 不強(qiáng)調(diào)預(yù)防 衛(wèi)生保健的資源 主要放在疾病治療上， 缺乏長遠(yuǎn)考慮。 醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防 無激勵(lì)機(jī)制 ? 各醫(yī)療部門脫節(jié) ， 各自獨(dú)立 ， 沒有整體的聯(lián)系 ，雙向轉(zhuǎn)診困難 ? 無共享的信息系統(tǒng) ? 缺乏家庭康復(fù)和護(hù)理 ,病人得不到連續(xù)性服務(wù) 傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健 （階段式的衛(wèi)生保健） 醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式 ?不包括家庭保健、預(yù)防性服務(wù)（如病人教育） ? 不包括慢病的長期護(hù)理保健 ?按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，造成過度消費(fèi) 目前的疾病管理策略 以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理 定義 ? 以疾病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系 (A prehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a disease’s natural course) 特點(diǎn) ? 以人群為基礎(chǔ) ， 重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、 康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）； ? 強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作； ? 提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。 ? 控制局部經(jīng)費(fèi) , 不以疾病全過程經(jīng)費(fèi)為基礎(chǔ) , 最終會引起總費(fèi)用的增加 . 例如 : 克林頓總統(tǒng)為了控制衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的增長 , 限制藥品 的應(yīng)用 , 結(jié)果并沒有控制衛(wèi)生保健資源的利用 . Dr. Stephen Soumerai 報(bào)告藥品費(fèi)用減少 35%, 老年病人進(jìn)入護(hù)理院增加 50%. 分析了 12,997個(gè)病人 , 包括關(guān)節(jié)炎 , 哮喘 , 高血壓等 , 限制了藥品應(yīng)用后 , 明顯地增加了急診和醫(yī)院住院率 . 什麼是疾病管理 疾病管理是產(chǎn)業(yè)。大多數(shù)國家疾病管理是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。疾病管理又是不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐，即通過確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。 疾病管理發(fā)展背景 早在 60年代 White 在 New England Journal of Medicine(1961) 發(fā)表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care” 講述在有健康危險(xiǎn)的人群中， 醫(yī)療服務(wù)的利用是可以預(yù)測 的。 ? 1000有危險(xiǎn)的人群，一個(gè)月期間內(nèi) ? 750人患過病或傷害 ? 250人看門診 ? 9人住院 ? 1人轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 這種預(yù)測直到今天還一樣 疾病管理發(fā)展背景 ? 80年代到 90年代醫(yī)療保險(xiǎn)工業(yè)開始感興趣， 引入了兩個(gè)管理系統(tǒng)。 一是病例管理 針對病情嚴(yán)重的患者 舉例： 一個(gè) 49歲的婦女 , 患有多發(fā)性動(dòng)脈硬化癥 , 獨(dú)自生活并整天工作 , 健康日趨愈下 , 常常打 “ 999”電話 , 導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的大量消耗 . 病例管理責(zé)任師（ Case manager） 對她進(jìn)行了危險(xiǎn)度評價(jià)和分析 , 認(rèn)為她需要立即的護(hù)理和監(jiān)測 , 回家后安排了家庭護(hù)理員 , 她以后沒再打999, 很滿意自己的健康狀況 . 疾病管理發(fā)展背景 二是利用管理 ? 診斷檢查利用的管理 ? 醫(yī)院管理 ? 急診管理 ? 藥品管理 66病種住院病人平均醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢 020224000600080001000012022140001997 1998 1999 2022 2022藥費(fèi)住院費(fèi) 治療檢查費(fèi)合計(jì) 疾病管理發(fā)展背景 ? 90年代初，以醫(yī)藥公司為基礎(chǔ)的疾病管理蓬勃發(fā)展，直至 1996年，疾病管理公司開始成立，最早管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理發(fā)展到今天已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化。 目的（ goal) 通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低成本高效益的疾病管理和相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制 ， 減低醫(yī)療費(fèi)用 ， 提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量 。 發(fā)展疾病管理的要素 ? 建立各部門的協(xié)作 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 雙向轉(zhuǎn)診通路 ? 信息系統(tǒng) ? 醫(yī)生培訓(xùn) 貫徹實(shí)施指南 ? 病例管理 ? 病人的健康教育 ? 初級保健團(tuán)隊(duì)建設(shè) 建立各部門的協(xié)作 Integrated Health Care delivery System 一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 Primary Health Station 社區(qū)健康教育 Community Health Education 社區(qū)護(hù)理與康復(fù) Community nursing care amp。 rehabilitation Medical Center 醫(yī)院 全科 ?？? 共享信息系統(tǒng) Information system 質(zhì)量控制系統(tǒng) (CQI) 建立各部門的協(xié)作形成 一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 三級醫(yī)院 CDC 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 合作基礎(chǔ) ：共享風(fēng)險(xiǎn)、共享收益和共享信息 管理式醫(yī)療保健模式 1. 醫(yī)療提供與保險(xiǎn)兩項(xiàng)功能整合成為利益共同體 ? 保險(xiǎn)公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu) ? 醫(yī)療費(fèi)用包干模式 FFS 按項(xiàng)目付費(fèi)、后付費(fèi) Capitation 按人頭付費(fèi) 預(yù)付費(fèi) ? 國家政策支持 商報(bào)和社保區(qū)分 2. 降低過度醫(yī)療消耗的醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制 醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病管理 第一階段 以護(hù)理和社會工作為基礎(chǔ)的 病例管理， 無組織機(jī)構(gòu)， 松散的醫(yī)生團(tuán)體， 醫(yī)保主要是 FFS。 有限的疾 病控制 第二階段 松散的組織結(jié)構(gòu)，橫向聯(lián)系， 有不連續(xù)的管理保健，有組織 的醫(yī)生團(tuán)體， 醫(yī)保人頭總付 20%， PPO80%。 第三階段 有組織， 縱向聯(lián)系，強(qiáng)有力 的管理保健，醫(yī)生支持， 醫(yī)保 人頭總付 20%30%。 第四階段 管理保健競爭， 有組織系統(tǒng)， 主要是人頭總付，保險(xiǎn)與保健 提供者密切結(jié)合。 醫(yī)療保健 利用管理 生命管理 以系統(tǒng)為基 礎(chǔ)的疾病管理 以人群為基礎(chǔ)的 健康管理 三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心 ? 雙向轉(zhuǎn)診 由社區(qū)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院 全科轉(zhuǎn)專科、住院、急診 由三級醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū) 醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制 ? 信息系統(tǒng) 臨床信息系統(tǒng) 是基礎(chǔ)