【正文】 社區(qū)常見慢性病管理 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 姚崇華 傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健 （階段式的衛(wèi)生保健 ） ? 預防與治療脫節(jié) , 不強調預防 衛(wèi)生保健的資源 主要放在疾病治療上， 缺乏長遠考慮。 醫(yī)務人員開展預防 無激勵機制 ? 各醫(yī)療部門脫節(jié) ， 各自獨立 ， 沒有整體的聯(lián)系 ，雙向轉診困難 ? 無共享的信息系統(tǒng) ? 缺乏家庭康復和護理 ,病人得不到連續(xù)性服務 傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健 （階段式的衛(wèi)生保健） 醫(yī)療保險的支付方式 ?不包括家庭保健、預防性服務（如病人教育） ? 不包括慢病的長期護理保健 ?按服務項目付費，造成過度消費 目前的疾病管理策略 以系統(tǒng)為基礎的疾病管理 定義 ? 以疾病發(fā)展的自然過程為基礎的綜合的、一體化的保健和費用支付體系 (A prehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a disease’s natural course) 特點 ? 以人群為基礎 ， 重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、 康復、并發(fā)癥的預防與治療等）； ? 強調預防、保健、醫(yī)療等多學科的合作； ? 提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。 ? 控制局部經費 , 不以疾病全過程經費為基礎 , 最終會引起總費用的增加 . 例如 : 克林頓總統(tǒng)為了控制衛(wèi)生經費的增長 , 限制藥品 的應用 , 結果并沒有控制衛(wèi)生保健資源的利用 . Dr. Stephen Soumerai 報告藥品費用減少 35%, 老年病人進入護理院增加 50%. 分析了 12,997個病人 , 包括關節(jié)炎 , 哮喘 , 高血壓等 , 限制了藥品應用后 , 明顯地增加了急診和醫(yī)院住院率 . 什麼是疾病管理 疾病管理是產業(yè)。大多數國家疾病管理是提供服務的產業(yè)。疾病管理又是不同于其他醫(yī)學專業(yè)的實踐，即通過確定目標人群，以循證醫(yī)學為基礎，進行臨床綜合分析，協(xié)調保健服務，提供醫(yī)療支持。 疾病管理發(fā)展背景 早在 60年代 White 在 New England Journal of Medicine(1961) 發(fā)表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care” 講述在有健康危險的人群中， 醫(yī)療服務的利用是可以預測 的。 ? 1000有危險的人群，一個月期間內 ? 750人患過病或傷害 ? 250人看門診 ? 9人住院 ? 1人轉到醫(yī)學院附屬醫(yī)院 這種預測直到今天還一樣 疾病管理發(fā)展背景 ? 80年代到 90年代醫(yī)療保險工業(yè)開始感興趣， 引入了兩個管理系統(tǒng)。 一是病例管理 針對病情嚴重的患者 舉例： 一個 49歲的婦女 , 患有多發(fā)性動脈硬化癥 , 獨自生活并整天工作 , 健康日趨愈下 , 常常打 “ 999”電話 , 導致醫(yī)療費用的大量消耗 . 病例管理責任師（ Case manager） 對她進行了危險度評價和分析 , 認為她需要立即的護理和監(jiān)測 , 回家后安排了家庭護理員 , 她以后沒再打999, 很滿意自己的健康狀況 . 疾病管理發(fā)展背景 二是利用管理 ? 診斷檢查利用的管理 ? 醫(yī)院管理 ? 急診管理 ? 藥品管理 66病種住院病人平均醫(yī)療費用變化趨勢 020224000600080001000012022140001997 1998 1999 2022 2022藥費住院費 治療檢查費合計 疾病管理發(fā)展背景 ? 90年代初，以醫(yī)藥公司為基礎的疾病管理蓬勃發(fā)展，直至 1996年，疾病管理公司開始成立，最早管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理發(fā)展到今天已經標準化。 目的（ goal) 通過各醫(yī)療機構的低成本高效益的疾病管理和相應的醫(yī)療保險補償機制 ， 減低醫(yī)療費用 ， 提高衛(wèi)生保健的質量 。 發(fā)展疾病管理的要素 ? 建立各部門的協(xié)作 醫(yī)療保險機構 雙向轉診通路 ? 信息系統(tǒng) ? 醫(yī)生培訓 貫徹實施指南 ? 病例管理 ? 病人的健康教育 ? 初級保健團隊建設 建立各部門的協(xié)作 Integrated Health Care delivery System 一體化的衛(wèi)生保健服務體系 社區(qū)衛(wèi)生服務站 Primary Health Station 社區(qū)健康教育 Community Health Education 社區(qū)護理與康復 Community nursing care amp。 rehabilitation Medical Center 醫(yī)院 全科 ?？? 共享信息系統(tǒng) Information system 質量控制系統(tǒng) (CQI) 建立各部門的協(xié)作形成 一體化的衛(wèi)生保健服務體系 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 社區(qū)衛(wèi)生服務站 三級醫(yī)院 CDC 醫(yī)療保險機構 合作基礎 ：共享風險、共享收益和共享信息 管理式醫(yī)療保健模式 1. 醫(yī)療提供與保險兩項功能整合成為利益共同體 ? 保險公司參股醫(yī)療機構 ? 醫(yī)療費用包干模式 FFS 按項目付費、后付費 Capitation 按人頭付費 預付費 ? 國家政策支持 商報和社保區(qū)分 2. 降低過度醫(yī)療消耗的醫(yī)生的激勵機制 醫(yī)療保險與疾病管理 第一階段 以護理和社會工作為基礎的 病例管理， 無組織機構， 松散的醫(yī)生團體， 醫(yī)保主要是 FFS。 有限的疾 病控制 第二階段 松散的組織結構，橫向聯(lián)系， 有不連續(xù)的管理保健，有組織 的醫(yī)生團體， 醫(yī)保人頭總付 20%， PPO80%。 第三階段 有組織， 縱向聯(lián)系，強有力 的管理保健，醫(yī)生支持， 醫(yī)保 人頭總付 20%30%。 第四階段 管理保健競爭， 有組織系統(tǒng)， 主要是人頭總付，保險與保健 提供者密切結合。 醫(yī)療保健 利用管理 生命管理 以系統(tǒng)為基 礎的疾病管理 以人群為基礎的 健康管理 三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務站、中心 ? 雙向轉診 由社區(qū)轉三級醫(yī)院 全科轉?？?、住院、急診 由三級醫(yī)院轉社區(qū) 醫(yī)療保險的運行機制 ? 信息系統(tǒng) 臨床信息系統(tǒng) 是基礎