20xx年慢性病管理實(shí)施方案(編輯修改稿)
2024-10-12 21:28 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 飲酒、運(yùn)動(dòng) 、 主食攝入情況 等 。 ④ 了解患者服藥情況。 分類(lèi)干預(yù) ① 對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值 ），無(wú)藥物不良反 應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 ② 對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥ ）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物， 2 周內(nèi)隨訪。 ③ 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院， 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ④ 對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即 就診。 健康體檢 對(duì)確診的 2 型糖尿病患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 （三）、重性精神疾病管理 患者信息管理 在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要 求填寫(xiě)重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。 隨訪評(píng)估 對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪 4 次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和 意志行為、自知力等；詢問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為 6 級(jí)（ 0 級(jí)：無(wú)符合以下1～ 5 級(jí)中的任何行為； 1 級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為； 2 級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止； 3 級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說(shuō)而停止； 4 級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針 對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。包括自傷、自殺； 5 級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行
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