20xx年慢性病管理實施方案(編輯修改稿)
2024-10-12 21:28 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 飲酒、運動 、 主食攝入情況 等 。 ④ 了解患者服藥情況。 分類干預(yù) ① 對血糖控制滿意（空腹血糖值 ），無藥物不良反 應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。 ② 對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥ ）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2 周內(nèi)隨訪。 ③ 對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 ④ 對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即 就診。 健康體檢 對確診的 2 型糖尿病患者，每年進行 1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 （三）、重性精神疾病管理 患者信息管理 在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要 求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。 隨訪評估 對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪 4 次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和 意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等。其中，危險性評估分為 6 級（ 0 級：無符合以下1～ 5 級中的任何行為； 1 級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為； 2 級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止； 3 級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止； 4 級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針 對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺； 5 級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行
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