慢性病健康管理doc(編輯修改稿)
2025-08-14 04:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 評(píng)估與報(bào)告?zhèn)€人血壓評(píng)估與報(bào)告?zhèn)€人膳食評(píng)估與指導(dǎo)報(bào)告?zhèn)€人身體活動(dòng)水平評(píng)估與指導(dǎo)報(bào)告（3）體重管理1）管理對(duì)象 在管理人群中，應(yīng)將超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）作為本項(xiàng)目體重管理對(duì)象并納入體重管理。2）管理內(nèi)容第一步身體活動(dòng)指導(dǎo)。進(jìn)行身體活動(dòng)指導(dǎo)時(shí)，醫(yī)生可通過(guò)與管理對(duì)象的溝通，按照其自身生活習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)條件，選擇自己所喜歡的運(yùn)動(dòng)方式，并確定運(yùn)動(dòng)時(shí)間，制定并實(shí)施個(gè)性化的、以“周”為單位的“身體活動(dòng)指導(dǎo)方案”。管理對(duì)象還需根據(jù)自己的執(zhí)行情況進(jìn)行“1周增加的身體活動(dòng)”記錄，并將結(jié)果定期反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生進(jìn)行隨訪和督導(dǎo)。第二步膳食指導(dǎo)。管理對(duì)象在進(jìn)入體重管理前，醫(yī)生根據(jù)其當(dāng)前膳食能量攝入情況及設(shè)定的身體活動(dòng)能量消耗目標(biāo)，從九套“1周膳食記錄表”中，按照能量循序遞減的原則，選擇一種合適的能量配方，制定出平衡膳食指導(dǎo)方案。管理對(duì)象按照選定的“1周膳食記錄表”，記錄下自己每周膳食能量攝入情況，并定期將結(jié)果反饋給醫(yī)生。第三步隨訪管理。醫(yī)生根據(jù)管理對(duì)象膳食指導(dǎo)方案和身體活動(dòng)指導(dǎo)方案的執(zhí)行情況判斷其依從性，對(duì)于依從性不佳者需要進(jìn)行有針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，或應(yīng)適當(dāng)調(diào)整處方。隨訪時(shí)，醫(yī)生還應(yīng)對(duì)其體重、腰圍進(jìn)行測(cè)量，并將測(cè)量結(jié)果與其前次測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較，判斷體重的變化情況，并通過(guò)“體重監(jiān)測(cè)記錄表”體現(xiàn)。由于要隨時(shí)跟蹤個(gè)體膳食處方和身體活動(dòng)處方的執(zhí)行情況，隨訪的間隔時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，原則上不要超過(guò)2周。（4）隨訪管理原則上慢性病高危人群隨訪頻度至少每半年1次。對(duì)已進(jìn)入項(xiàng)目管理半年的高危個(gè)體應(yīng)再次收集其管理信息，完成基本管理工作，并提供個(gè)性化的膳食和身體活動(dòng)、戒煙等行為指導(dǎo)?！奥圆」芾硇畔⑾到y(tǒng)”在完成每次隨訪管理操作后，將會(huì)通過(guò)“醫(yī)生提示”自動(dòng)與管理對(duì)象預(yù)約下次隨訪時(shí)間。慢性病患者（高血壓、糖尿病）管理（1）健康信息收集利用“管理信息表”，對(duì)確定要納入管理的、已診斷的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者，重點(diǎn)收集其有關(guān)膳食、身體活動(dòng)、飲酒、尼古丁成癮性等方面的信息，并再次測(cè)量其身高、體重、腰圍和血壓等指標(biāo)，同時(shí)檢測(cè)空腹血糖（FBG）、血總膽固醇（TC）、血甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)等指標(biāo)。（2）高血壓患者的管理1）高血壓患者的健康管理針對(duì)患者的相關(guān)信息，利用“慢性病管理信息系統(tǒng)”完成個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估、體重評(píng)估、膳食評(píng)估以及身體活動(dòng)水平評(píng)估與指導(dǎo)等基本管理工作，并按照《中國(guó)高血壓防治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血壓分類，完成個(gè)人血壓評(píng)估報(bào)告。按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》中高血壓患者健康管理要求，進(jìn)一步評(píng)估患者是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg、舒張壓≥110mmHg、意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時(shí)，經(jīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2）高血壓患者的規(guī)范管理高血壓危險(xiǎn)分層參照高血壓患者危險(xiǎn)分層信息表（見(jiàn)表2）內(nèi)容，對(duì)進(jìn)入管理的高血壓患者按照高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表3）進(jìn)行分級(jí)，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)等級(jí)。生活方式行為干預(yù)根據(jù)衛(wèi)生部《慢性病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（2011版）》相關(guān)要求，考慮高血壓患者的實(shí)際情況和特殊情況，重點(diǎn)關(guān)注：a膳食指導(dǎo)原則。一是關(guān)注食鹽總量，以每人每日不超過(guò)6克作為目標(biāo)；二是鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；三是動(dòng)物性食物攝入量應(yīng)適當(dāng)，膳食脂肪供能比例不超標(biāo)（25～30%）等。b身體活動(dòng)指導(dǎo)原則。應(yīng)結(jié)合患者的血壓分層確定，如運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等，并避免運(yùn)動(dòng)中發(fā)生
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