慢性病健康管理doc-免費(fèi)閱讀
【正文】 指按照要求已進(jìn)行高血壓規(guī)范管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的高血壓患者人數(shù)100%指標(biāo)要求：高血壓患者規(guī)范管理率應(yīng)≥60%糖尿病患者健康管理率。隨訪內(nèi)容主要包括一般檢查、健康評(píng)估，并對(duì)患者的用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)以及心理等開(kāi)展健康指導(dǎo)，并在隨訪中按照隨訪服務(wù)記錄表（見(jiàn)表8）做好記錄。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者自身的情況如疾病、肥胖及心肺功能等，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（忌劇烈）、適宜的運(yùn)動(dòng)量（中等強(qiáng)度），制訂個(gè)性化的身體活動(dòng)指導(dǎo)方案（即運(yùn)動(dòng)處方），運(yùn)動(dòng)中做好運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)，隨時(shí)調(diào)整，如運(yùn)動(dòng)中自我感覺(jué)良好，食欲和睡眠正常，疲勞恢復(fù)比較快，提示運(yùn)動(dòng)比較適合。若連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿(mǎn)意，或連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重者，應(yīng)建議其轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。d緩解精神壓力指導(dǎo)原則。按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》中高血壓患者健康管理要求，進(jìn)一步評(píng)估患者是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg、舒張壓≥110mmHg、意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時(shí)，經(jīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。醫(yī)生根據(jù)管理對(duì)象膳食指導(dǎo)方案和身體活動(dòng)指導(dǎo)方案的執(zhí)行情況判斷其依從性，對(duì)于依從性不佳者需要進(jìn)行有針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，或應(yīng)適當(dāng)調(diào)整處方。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要包括以下內(nèi)容：個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)評(píng)估與報(bào)告?zhèn)€人體重評(píng)估與報(bào)告?zhèn)€人血壓評(píng)估與報(bào)告?zhèn)€人膳食評(píng)估與指導(dǎo)報(bào)告?zhèn)€人身體活動(dòng)水平評(píng)估與指導(dǎo)報(bào)告（3）體重管理1）管理對(duì)象 在管理人群中，應(yīng)將超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）作為本項(xiàng)目體重管理對(duì)象并納入體重管理。慢性病高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)本轄區(qū)35歲及以上居民開(kāi)展高血壓、糖尿病篩查并登記造冊(cè)。通過(guò)各種途徑或方式宣傳合理膳食知識(shí)和技能，宣傳和發(fā)放合理膳食支持工具，幫助居民掌握食物中油鹽含量識(shí)別、烹飪中油鹽用量控制方法等技能。3）開(kāi)展吸煙人群戒煙指導(dǎo)和干預(yù)，重點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)生培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)病人的戒煙教育。需納入管理的慢性病高危人群，應(yīng)滿(mǎn)足以下情況之一者，即1）超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）；2）正常高值血壓者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；3）血脂異常者（血總膽固醇TC邊緣升高≥(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥(200mg/dl)）；4）空腹血糖受損者（空腹血漿葡萄糖范圍：～～126mg/dl）。三、培訓(xùn)方式課堂授課、專(zhuān)題討論。4）開(kāi)發(fā)和推廣簡(jiǎn)便易行適用于個(gè)人、家庭和集體單位的支持工具，支持社區(qū)、學(xué)校、單位和公共場(chǎng)所開(kāi)展控?zé)煛⒑侠砩攀澈瓦m當(dāng)運(yùn)動(dòng)等健康生活方式活動(dòng)。2）營(yíng)造合理膳食支持環(huán)境。 確定促進(jìn)身體活動(dòng)的關(guān)鍵信息，宣傳身體活動(dòng)的重要性和對(duì)健康的益處，宣傳科學(xué)運(yùn)動(dòng)與安全知識(shí)，推廣“不拘形式、不拘場(chǎng)所、動(dòng)則有益、循序漸進(jìn)、量力而行”身體活動(dòng)理念，促使居民將健身活動(dòng)融入到家庭生活、出行、休閑和工作中。促進(jìn)相關(guān)部門(mén)提供便于體重、血壓、血糖等慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)的政策、環(huán)境和設(shè)備，同時(shí)提倡居民自我監(jiān)測(cè)，為居民推薦適宜的監(jiān)測(cè)工具和監(jiān)測(cè)方法。管理對(duì)象在進(jìn)入體重管理前，醫(yī)生根據(jù)其當(dāng)前膳食能量攝入情況及設(shè)定的身體活動(dòng)能量消耗目標(biāo)，從九套“1周膳食記錄表”中，按照能量循序遞減的原則，選擇一種合適的能量配方，制定出平衡膳食指導(dǎo)方案?！奥圆」芾硇畔⑾到y(tǒng)”在完成每次隨訪管理操作后，將會(huì)通過(guò)“醫(yī)生提示”自動(dòng)與管理對(duì)象預(yù)約下次隨訪時(shí)間。應(yīng)結(jié)合患者的血壓分層確定，如運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等，并避免運(yùn)動(dòng)中發(fā)生意
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