慢性病健康管理doc-免費閱讀
【正文】 指按照要求已進行高血壓規(guī)范管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的高血壓患者人數(shù)100%指標要求：高血壓患者規(guī)范管理率應(yīng)≥60%糖尿病患者健康管理率。隨訪內(nèi)容主要包括一般檢查、健康評估，并對患者的用藥、飲食、運動以及心理等開展健康指導(dǎo)，并在隨訪中按照隨訪服務(wù)記錄表（見表8）做好記錄。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者自身的情況如疾病、肥胖及心肺功能等，選擇適宜的運動項目（忌劇烈）、適宜的運動量（中等強度），制訂個性化的身體活動指導(dǎo)方案（即運動處方），運動中做好運動監(jiān)護，隨時調(diào)整，如運動中自我感覺良好，食欲和睡眠正常，疲勞恢復(fù)比較快，提示運動比較適合。若連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意，或連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重者，應(yīng)建議其轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。d緩解精神壓力指導(dǎo)原則。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》中高血壓患者健康管理要求，進一步評估患者是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg、舒張壓≥110mmHg、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時，經(jīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。醫(yī)生根據(jù)管理對象膳食指導(dǎo)方案和身體活動指導(dǎo)方案的執(zhí)行情況判斷其依從性，對于依從性不佳者需要進行有針對性的心理輔導(dǎo)，或應(yīng)適當調(diào)整處方。風險評估主要包括以下內(nèi)容：個人慢性病風險分類評估與報告?zhèn)€人體重評估與報告?zhèn)€人血壓評估與報告?zhèn)€人膳食評估與指導(dǎo)報告?zhèn)€人身體活動水平評估與指導(dǎo)報告（3）體重管理1）管理對象 在管理人群中，應(yīng)將超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）作為本項目體重管理對象并納入體重管理。慢性病高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)對本轄區(qū)35歲及以上居民開展高血壓、糖尿病篩查并登記造冊。通過各種途徑或方式宣傳合理膳食知識和技能，宣傳和發(fā)放合理膳食支持工具，幫助居民掌握食物中油鹽含量識別、烹飪中油鹽用量控制方法等技能。3）開展吸煙人群戒煙指導(dǎo)和干預(yù)，重點開展醫(yī)生培訓，加強醫(yī)生對病人的戒煙教育。需納入管理的慢性病高危人群，應(yīng)滿足以下情況之一者，即1）超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）；2）正常高值血壓者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；3）血脂異常者（血總膽固醇TC邊緣升高≥(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥(200mg/dl)）；4）空腹血糖受損者（空腹血漿葡萄糖范圍：～～126mg/dl）。三、培訓方式課堂授課、專題討論。4）開發(fā)和推廣簡便易行適用于個人、家庭和集體單位的支持工具，支持社區(qū)、學校、單位和公共場所開展控煙、合理膳食和適當運動等健康生活方式活動。2）營造合理膳食支持環(huán)境。 確定促進身體活動的關(guān)鍵信息，宣傳身體活動的重要性和對健康的益處，宣傳科學運動與安全知識，推廣“不拘形式、不拘場所、動則有益、循序漸進、量力而行”身體活動理念，促使居民將健身活動融入到家庭生活、出行、休閑和工作中。促進相關(guān)部門提供便于體重、血壓、血糖等慢性病危險因素監(jiān)測的政策、環(huán)境和設(shè)備，同時提倡居民自我監(jiān)測，為居民推薦適宜的監(jiān)測工具和監(jiān)測方法。管理對象在進入體重管理前，醫(yī)生根據(jù)其當前膳食能量攝入情況及設(shè)定的身體活動能量消耗目標，從九套“1周膳食記錄表”中，按照能量循序遞減的原則，選擇一種合適的能量配方，制定出平衡膳食指導(dǎo)方案?！奥圆」芾硇畔⑾到y(tǒng)”在完成每次隨訪管理操作后，將會通過“醫(yī)生提示”自動與管理對象預(yù)約下次隨訪時間。應(yīng)結(jié)合患者的血壓分層確定，如運動項目、活動時間和強度等，并避免運動中發(fā)生意
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