【正文】 （一）工作指標(biāo)制定相關(guān)的計劃或方案，明確組織結(jié)構(gòu)制定相關(guān)的管理制度、工作流程相關(guān)人員項(xiàng)目培訓(xùn)計劃，人員培訓(xùn)合格率（≥95%）（二）技術(shù)指標(biāo)健康篩查。一是關(guān)注食鹽總量，以每人每日不超過6克作為目標(biāo)。b身體活動指導(dǎo)原則。第二步膳食指導(dǎo)。在多種場所標(biāo)識合理的運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動量、運(yùn)動時間和運(yùn)動目標(biāo)，引導(dǎo)社區(qū)居民、單位職工和學(xué)校學(xué)生積極參與身體活動。3）廣泛發(fā)動社會參與，鼓勵相關(guān)企業(yè)和團(tuán)體、農(nóng)村社區(qū)慢病人群組成自我管理小組參與健康生活方式行動，創(chuàng)建健康生活方式示范社區(qū)、單位、學(xué)校、農(nóng)村形成全社會支持、參與健康生活方式行動的環(huán)境和氛圍。（二）管理內(nèi)容與技術(shù)要點(diǎn)慢性病行為危險因素控制（1）全民健康生活方式行動深入開展全民健康生活方式行動，結(jié)合各地實(shí)際情況，圍繞控制煙草消費(fèi)、推動合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動三個重點(diǎn)，開展全民七大知曉活動和健康階梯行動，包括“人人知體重（腰圍），成人測血壓行動”，“家庭、食堂和餐館減鹽限油行動”，“推廣簡便適宜技術(shù)，促進(jìn)人群健康行動”和“慢性病主題日宣傳活動”等系列行動,并在轄區(qū)人群中實(shí)現(xiàn)“五個覆蓋”，即至少獲得一種慢性病宣傳材料，參加過一次慢性病講座或主題宣傳活動，學(xué)會使用一種適宜工具，測量過一次個人健康指標(biāo)（體重、腰圍或血壓），掌握一項(xiàng)健康自我管理技能。針對慢性病病人和高危個體以及特殊人群（如孕婦、乳母、學(xué)生、老年人等）開展膳食指導(dǎo)工作，推廣和普及《中國居民膳食指南》。2）管理內(nèi)容第一步身體活動指導(dǎo)。2）高血壓患者的規(guī)范管理高血壓危險分層參照高血壓患者危險分層信息表（見表2）內(nèi)容，對進(jìn)入管理的高血壓患者按照高血壓危險分層標(biāo)準(zhǔn)（見表3）進(jìn)行分級，并進(jìn)行危險分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危4個等級。（3）糖尿病患者的管理1）糖尿病患者的健康管理針對患者的相關(guān)信息，利用“慢性病管理信息系統(tǒng)”完成個人慢性病風(fēng)險分類評估、血壓評估、體重評估、膳食評估以及身體活動水平評估與指導(dǎo)等基本管理工作，并按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》中2型糖尿病患者健康管理服務(wù)要求，進(jìn)一步評估患者是否存在危急情況，如有無血糖和血壓改變、有無意識改變、心率、體溫等異常癥狀與體征，出現(xiàn)上述情況之一時緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。針對血糖控制滿意（空腹血糖＜），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，可按期預(yù)約下一次隨訪；對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪；對連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。指年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)100%指標(biāo)要求：高血壓患者健康管理率應(yīng)≥30%注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)45%25%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，25%為35歲及以上居民高血壓患病率）高血壓患者規(guī)范管理率。即每日需熱能*：25 Kcal/ Kg60 Kg =1500 Kcal每日需脂肪： g/Kg60 Kg = 48g每日需蛋白質(zhì)： g/Kg60 Kg = 60g每日需碳水化合物：〔1500 (484+609)〕/4=192 （g）（輕體力勞動、超重肥胖者每日每公斤體重所需熱能為20～25Kcal）b身體活動指導(dǎo)原則。對于高血壓患者尤其是