【正文】 信息系統(tǒng)”完成個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估、血壓評(píng)估、體重評(píng)估、膳食評(píng)估以及身體活動(dòng)水平評(píng)估與指導(dǎo)等基本管理工作，并按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》中2型糖尿病患者健康管理服務(wù)要求，進(jìn)一步評(píng)估患者是否存在危急情況，如有無血糖和血壓改變、有無意識(shí)改變、心率、體溫等異常癥狀與體征，出現(xiàn)上述情況之一時(shí)緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。鼓勵(lì)患者多參加各種娛樂活動(dòng)，多與知心朋友交流，學(xué)會(huì)自我解壓，適時(shí)自我調(diào)節(jié)和放松心情，同時(shí)也告誡患者日常生活中要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，保證充足的睡眠。2）高血壓患者的規(guī)范管理高血壓危險(xiǎn)分層參照高血壓患者危險(xiǎn)分層信息表（見表2）內(nèi)容，對進(jìn)入管理的高血壓患者按照高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)（見表3）進(jìn)行分級(jí)，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)等級(jí)。隨訪時(shí)，醫(yī)生還應(yīng)對其體重、腰圍進(jìn)行測量，并將測量結(jié)果與其前次測量結(jié)果進(jìn)行比較，判斷體重的變化情況，并通過“體重監(jiān)測記錄表”體現(xiàn)。2）管理內(nèi)容第一步身體活動(dòng)指導(dǎo)。可以通過居民首診測血壓、診療過程測量血壓，或健康體檢及高危人群篩查測量血壓、血糖，或通過社區(qū)健康教育活動(dòng)、居民建檔活動(dòng)中，居民主動(dòng)測血壓、血糖等形式，開展目標(biāo)人群高血壓、糖尿病健康篩查。針對慢性病病人和高危個(gè)體以及特殊人群（如孕婦、乳母、學(xué)生、老年人等）開展膳食指導(dǎo)工作，推廣和普及《中國居民膳食指南》。4）指導(dǎo)醫(yī)院、學(xué)校、政府機(jī)關(guān)、公共場所、社區(qū)、家庭創(chuàng)建無煙環(huán)境。（二）管理內(nèi)容與技術(shù)要點(diǎn)慢性病行為危險(xiǎn)因素控制（1）全民健康生活方式行動(dòng)深入開展全民健康生活方式行動(dòng)，結(jié)合各地實(shí)際情況，圍繞控制煙草消費(fèi)、推動(dòng)合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動(dòng)三個(gè)重點(diǎn)，開展全民七大知曉活動(dòng)和健康階梯行動(dòng)，包括“人人知體重（腰圍），成人測血壓行動(dòng)”，“家庭、食堂和餐館減鹽限油行動(dòng)”，“推廣簡便適宜技術(shù)，促進(jìn)人群健康行動(dòng)”和“慢性病主題日宣傳活動(dòng)”等系列行動(dòng),并在轄區(qū)人群中實(shí)現(xiàn)“五個(gè)覆蓋”，即至少獲得一種慢性病宣傳材料，參加過一次慢性病講座或主題宣傳活動(dòng)，學(xué)會(huì)使用一種適宜工具，測量過一次個(gè)人健康指標(biāo)（體重、腰圍或血壓），掌握一項(xiàng)健康自我管理技能。二、培訓(xùn)對象社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生、護(hù)士以及公共衛(wèi)生管理人員；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)慢性病管理專業(yè)人員；其他慢性病管理相關(guān)人員，鄉(xiāng)村醫(yī)生。3）廣泛發(fā)動(dòng)社會(huì)參與，鼓勵(lì)相關(guān)企業(yè)和團(tuán)體、農(nóng)村社區(qū)慢病人群組成自我管理小組參與健康生活方式行動(dòng)，創(chuàng)建健康生活方式示范社區(qū)、單位、學(xué)校、農(nóng)村形成全社會(huì)支持、參與健康生活方式行動(dòng)的環(huán)境和氛圍。促進(jìn)營養(yǎng)立法和相關(guān)制度的出臺(tái)，如食品營養(yǎng)標(biāo)簽法/制度、學(xué)生營養(yǎng)午餐制度、餐飲業(yè)健康飲食宣傳制度等。在多種場所標(biāo)識(shí)合理的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，引導(dǎo)社區(qū)居民、單位職工和學(xué)校學(xué)生積極參與身體活動(dòng)。對伴有多種危險(xiǎn)因素和同時(shí)伴有其他慢性病的患者，監(jiān)測頻率還需加強(qiáng)。第二步膳食指導(dǎo)。對已進(jìn)入項(xiàng)目管理半年的高危個(gè)體應(yīng)再次收集其管理信息，完成基本管理工作，并提供個(gè)性化的膳食和身體活動(dòng)、戒煙等行為指導(dǎo)。b身體活動(dòng)指導(dǎo)原則。高血壓患者的隨訪應(yīng)根據(jù)隨訪發(fā)現(xiàn)的新變化，動(dòng)態(tài)地調(diào)整患者的危險(xiǎn)分層，并按照新的隨訪要求進(jìn)行隨訪。一是關(guān)注食鹽總量，以每人每日不超過6克作為目標(biāo)。d緩解精神壓力指導(dǎo)原則。（一）工作指標(biāo)制定相關(guān)的計(jì)劃或方案，明確組織結(jié)構(gòu)制定相關(guān)的管理制度、工作流程相關(guān)人員項(xiàng)目培訓(xùn)計(jì)劃，人員培訓(xùn)合格率（≥95%）（二）技術(shù)指標(biāo)健康篩查。指在隨機(jī)抽查的20份已規(guī)范管理的2型糖尿病患者檔案中，最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/20100%指標(biāo)要求：血糖控制率應(yīng)≥50%