慢性病健康管理(文件)
【正文】 期完成患者的隨訪，并填寫高血壓隨訪表，即月度隨訪表、半年隨訪表和年度隨訪表（見表4—6或表7）。高危/很高危組 每年完成12次隨訪,每月1次。生活方式行為干預根據(jù)衛(wèi)生部《慢性病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（2008版）》相關(guān)要求，考慮糖尿病患者的實際情況和特殊情況，重點關(guān)注：a膳食指導原則。即每日需熱能*：25 Kcal/ Kg60 Kg =1500 Kcal每日需脂肪： g/Kg60 Kg = 48g每日需蛋白質(zhì)： g/Kg60 Kg = 60g每日需碳水化合物：〔1500 (484+609)〕/4=192 （g）（輕體力勞動、超重肥胖者每日每公斤體重所需熱能為20～25Kcal）b身體活動指導原則。對于糖尿病患者尤其是病情嚴重者，應告誡其吸煙、飲酒對健康的危害，以幫助其樹立信心并采取積極行動。定期隨訪對已納入管理的糖尿病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每季度隨訪至少1次，每年面對面隨訪至少4次。六、主要考核指標每年將由自治區(qū)衛(wèi)生行政部門組織項目專家組和技術(shù)組對各地項目執(zhí)行情況開展年度績效考核工作，各市縣衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)人員對項目的組織管理、項目指標完成情況、經(jīng)費管理與使用以及項目實施效果等情況進行督導、考核與評估，每年不少于2次。指年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)100%指標要求：高血壓患者健康管理率應≥30%注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)45%25%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，25%為35歲及以上居民高血壓患病率）高血壓患者規(guī)范管理率。指在隨機抽查的20份已規(guī)范管理的高血壓患者檔案中，最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/20100%指標要求：血壓控制率應≥60%血糖控制率。指年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上糖尿病患者總?cè)藬?shù)100%指標要求：糖尿病患者健康管理率應≥30%注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)45%3%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，3%為35歲及以上居民糖尿病患病率）糖尿病患者規(guī)范管理率。指標要求：高血壓篩查率≥2000人/，糖尿病篩查率≥500人/。針對血糖控制滿意（空腹血糖＜），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，可按期預約下一次隨訪；對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪；對連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。鼓勵患者多參加各種娛樂活動，多與知心朋友交流，學會自我解壓，適時自我調(diào)節(jié)和放松心情，同時也告誡患者日常生活中要勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。糖尿病患者還應重點關(guān)注運動與血糖變化，即低到中等強度的運動可在運動中和運動后降低血糖水平，有增加低血糖的危險，接受胰島素和促胰島素分泌劑治療者尤須注意；高強度的運動可在運動中和運動后一段時間內(nèi)增高血糖水平，血糖很高者要當心。不僅要注意在食物中少放鹽，而且要注意看不見的鹽，如醬類和腌制食品；二是鼓勵患者常吃適量蔬菜和水果；三是少脂肪多蛋白，即少肉類多魚類。（3）糖尿病患者的管理1）糖尿病患者的健康管理針對患者的相關(guān)信息，利用“慢性病管理信息系統(tǒng)”完成個人慢性病風險分類評估、血壓評估、體重評估、膳食評估以及身體活動水平評估與指導等基本管
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